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consilium - DER PÄDIATRIE-PODCAST - Folge #13 - 08.07.2022

 

consilium – der Pädiatrie-Podcast

mit Dr. Axel Enninger

consilium Podcast mit Dr. Axel Enninger

 

Neurodermitis: Kratzen, bis es blutet war früher

 

Axel Enninger: Heute zu Gast DR. LARS LANGE.

 


 

DR. AXEL ENNINGER…

… ist Kinder- und Jugendarzt aus Überzeugung und mit Leib und Seele. Er ist ärztlicher Direktor der Allgemeinen und Speziellen Pädiatrie am Klinikum Stuttgart, besser bekannt als das Olgahospital – in Stuttgart „das Olgäle“ genannt.

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Heute sprechen wir über Neurodermitis und mein Gesprächsgast ist Dr. Lars Lange. Er ist Oberarzt am St. Marien-Hospital in Bonn und er ist einer der Experten in Deutschland für unser heutiges Thema. Herzlich willkommen, Lars.

Lars Lange: Hallo, Axel!

Axel Enninger: Es gab ja, als ich anfing, Medizin zu machen, einen etwas blöden Spruch, der hieß: ‚Wenn du eine neue Kinderarztpraxis eröffnest, und der erste Patient ist ein Patient mit Neurodermitis, mach sie gleich wieder zu!‘ Weil Patienten mit Neurodermitis unglaublich viel Zeit brauchen, und am Ende kann man ihnen auch nicht richtig helfen. Ich hoffe, das stimmt so nicht mehr und ich ahne, dass es nicht stimmt, denn es gibt ja viele Neurodermitispatienten und es gibt viele Kinderarztpraxen, die sehr gut existieren. Insofern ist da wahrscheinlich wenig bis nichts dran. Aber über welche Zahlen reden wir da eigentlich? Wie viele Patienten mit Neurodermitis gibt es eigentlich in Deutschland? Kinder und Erwachsene? Wie auch immer Du möchtest.

Lars Lange: Ja, also gerade bei Kindern gibt es ja ganz gute Zahlen und da sind ungefähr 15 bis 20 % der Kinder betroffen und man sagt, dass die Neurodermitis eigentlich die häufigste chronische Erkrankung des Kindesalters ist, vor allen Dingen des Kleinkindalters. Es ist ja eine Erkrankung, die meistens in den ersten zwei Lebensjahren anfängt und dann bei vielen wieder besser wird. Aber bei ganz kleinen Kindern ist es schon sehr häufig. Und wenn man seine Praxis zu machen würde, wenn man Neurodermitiker sieht, wäre das schlecht; dann würde man wahrscheinlich innerhalb der ersten Woche schließen müssen.

Axel Enninger: Genau. Also bei der Frequenz tatsächlich kein guter Rat. Es ist wahrscheinlich im wahren Leben auch nie vorgekommen, trotzdem: Wir reden über eine hohe, hohe Patientenzahl. Und ich glaube, alle Kinder- und Jugendärzte wissen, die Betreuung ist nicht einfach, aber es gibt natürlich ein paar Grundprinzipien und über die wollen wir gerne reden. Bevor wir das tun, würde ich schon noch gerne wissen: Wenn es so viele Patienten gibt, weiß man, warum so viele Patienten betroffen sind? Warum kriege ich eine Neurodermitis? Warum bekommt jemand eine neue Neurodermitis und der andere kriegt keine?

Lars Lange: Hm, ja, kann ich gerne erklären. Vielleicht noch mal kurz einen Schritt zurück, warum es so viele sind: Es sind halt sehr, sehr viele, die auch nur eine leichte Neurodermitis haben, die eben nur ganz wenig Ekzeme haben. Die zählen auch darunter und die sind dann mit ganz einfacher Therapie gut unter Kontrolle zu bringen.

Axel Enninger: Das ist quasi auch die trockene Ellenbeuge?

 

Prädisposition mit Filaggrin-Defizienz bei 40 % der Bevölkerung

Lars Lange: Es sollte schon ein bisschen mehr sein. Wir können über die diagnostischen Kriterien nachher noch kurz sprechen, aber mit ein bisschen Basispflege und vielleicht ein bisschen anti-inflammatorischer Therapie kriegt man es bei vielen einfach gut und schnell unter Kontrolle. Also warum kriegt man Neurodermitis? Als ich angefangen habe, mich mit Allergologie zu beschäftigen, war es ganz klar: Das ist eine Nahrungsmittelallergie! Da kommt halt die Neurodermitis her. Mittlerweile haben wir sehr, sehr, sehr viel mehr gelernt und haben es in den letzten Jahren ganz anders betrachtet. Wir wissen, das Problem ist eine Barrierestörung, das heißt, die Hautbarriere ist nicht dicht und das ist ein genetisches Ding. Eines der Gene, die damit zu tun haben, das ist das Filaggrin. Bis zu 40 % der Bevölkerung hier in unserer Gegend hat diese Filaggrin-Defizienz und hat damit eine Anlage zu einer empfindlichen Haut und auch schlussendlich, wenn es in die falsche Richtung geht, zu einer Neurodermitis.

Axel Enninger: Und das ist bei uns Mitteleuropäern häufiger als in anderen Teilen der Welt?

Lars Lange: Ja, ich glaube schon. Ein Vorteil ist tatsächlich: Wenn man eine Filaggrin-Defizienz hat, kriegt man schneller Vitamin D aufgebaut. Also Neurodermitiker, bzw. Filaggrin-Defiziente haben sozusagen einen genetischen Vorteil, weil sie die Haut nicht ganz so dicht haben und deswegen mehr Vitamin D bilden können. Vielleicht ist das ein Grund, aber so richtig klar ist das, glaube ich, nicht.

Axel Enninger: Und wenn du sagst, 40 % haben diese Mutation, aber am Ende kriegen 15 % eine Neurodermitis, warum kriegen es die einen und warum kriegen es die anderen nicht?

Lars Lange: Ja, das wenn man das so genau wüsste… Es gibt halt viele andere Gene, die damit noch zu tun haben. Es hat viel mit der Entzündungskaskade zu tun, wie man auf Reize reagiert – auf Reizung der Haut meine ich jetzt – ob bestimmte Triggerfaktoren auftreten. Wahrscheinlich spielt das Mikrobiom eine Rolle, und es spielt vielleicht eine Infektion eine Rolle. Wir haben viele Kinder, die mit einer Hautinfektion anfangen, die eine Art Impetigo irgendwo haben und von dort aus bildet sich dann ein Ekzem und es bleibt da. So richtig die Initialzündung weiß man nicht, aber wenn ich Vorträge halte über Neurodermitis und Filaggrin-Mutation und dann sage, ein Kriterium ist tatsächlich die Hyperlinearität der Handflächen – eine Filaggrin-Mutation muss man ja nicht genetisch diagnostizieren, sondern das kann man klinisch machen, indem man sich in die Hände schaut – dann ist immer der verstohlene Blick von allen Zuhörern auf die Hände und dann sieht man, dass extrem viele Menschen eine Hyperlinearität der Handflächen haben. Vielleicht dann noch raue Haut an den Oberarmen, also eine Keratosis pilaris. Dann sieht man, dass es eine häufige Mutation bei uns ist.

Axel Enninger: Kannst du das noch mal beschreiben? Hyper-Linea-rität, Linearität. Ich kann das Wort schon gar nicht aussprechen. Kannst du mal beschreiben, wie das aussieht? [Lachen]

Lars Lange: Es gibt noch ein anderes Wort dafür, das sind die „I-Hände“, die Ichthyosis-Hände. Das sind einfach tiefe Handlinien-Furchen. Wenn die Hand eines 20-Jährigen aussieht wie die Hand eines 50-, 60-, 70-Jährigen. Das kann man bei den kleinen Kindern auch schon sehen. Wenn man draufguckt, sieht man einfach sehr deutlich die Handlinien ein bisschen dunkler, ein bisschen tiefer. Das ist etwas, das man eigentlich ganz gut unterscheiden kann, das übrigens auch zur Diagnostik gehört, wenn ich die Patienten begrüße, die Patientenmütter. Früher, als ich noch einen Handschlag geben konnte, vor Corona, da konnte ich schon beim Begrüßungshandschlag fühlen, ist das jetzt ein genetisch vorbelastetes Kind oder nicht – wenn man es sich vornimmt.

 

Drei von vier Hauptkriterien und der Juckreiz ist zentral

Axel Enninger: Okay, also halten wir als Ursache fest: Ich brauche eine bestimmte genetische Ausstattung und dann kommt X dazu, von dem wir nicht wissen, was X ist, wie bei relativ vielen Erkrankungen. Und dann entwickele ich eine Neurodermitis. Du hattest es vorhin schon erwähnt: Was sind denn unsere diagnostischen Kriterien? Wann darf ich sagen, dieses ist Neurodermitis?

Lars Lange: Ja, es gibt viele diagnostische Kriterien. Was aber die meisten nutzen und was ich auch immer noch nutze, sind Kriterien von 1980. Die sind ganz alt. Das waren zwei Dermatologen Hannifin und Rajka. Ich habe mir immer vorgestellt, die saßen mal irgendwo zusammen auf einer Bank und haben sich dann hingesetzt: ‚Sag mal, John, was ist für dich eigentlich eine Neurodermitis – und was ist es für mich?‘ Das haben sie sich dann aufgeschrieben. Das sind vor allen Dingen der Juckreiz, das ist absolut zentral. Dann ein typisches Ekzem, was so aussieht wie Neurodermitis, die Chronizität und die Atopie. Und dann gibt es, ich glaube, 27 Nebenkriterien, die man auch erfüllt haben kann, die aber meistens überhaupt gar kein Problem sind. Das ist so etwas wie die I-Hände oder eine Überempfindlichkeit gegen Wolle oder eine Sensibilisierung. Es sind auch Augenprobleme dabei. Es sind viele, viele Nebenkriterien, aber eigentlich arbeite ich immer mit den vier Hauptkriterien. Und wenn wir drei von den vier Hauptkriterien haben, dann kann man von der Neurodermitis sprechen. Am wichtigsten ist mir der Juckreiz.

Axel Enninger: Okay, aber wenn es diese Nebenkriterien gibt, würde ich sagen, die schreiben wir auch in den Shownotes noch auf, sodass diejenigen, die das gerne lesen möchten, das auch noch mal nachlesen können, was ja auch immer hilfreich sein kann. Okay, das heißt, das ist eine rein klinische Diagnose, es gibt kein Labor oder sonstige Dinge, die du zusätzlich brauchst, um die Diagnose zu stellen.

 

Nicht-atopische atopische Dermatitis

Lars Lange: Nein, sicher nicht, weil es ja zum Beispiel auch eine nicht-atopische atopische Dermatitis gibt. Also Neurodermitis, das haben wir jetzt noch nicht gesagt, hat viele verschiedene Namen: atopische Dermatitis, atopisches Ekzem sind weitere häufig gebrauchte Begriffe. Es gibt aber eben auch Kinder, die haben keine Atopie, also keine Allergien und haben trotzdem eine Neurodermitis. Deswegen kann man zum Beispiel mit dem IgE und dem Allergietest nichts anfangen. Und ansonsten gibt es keine Kriterien, mit denen man arbeiten könnte. Also keine Blutkriterien, sage ich mal, oder sonst irgendetwas,  Pricktest.

Axel Enninger: Also, das können wir auch noch einmal festhalten: Also, es gibt eine atopische Dermatitis oder eine Neurodermitis ohne Atopie. Obwohl du vorhin gesagt hast, dass die Atopie eine von deinen vier Hauptkriterien ist.

Lars Lange: Genau, aber wir brauchen nur drei von den vier Hauptkriterien und deswegen gibt es tatsächlich auch eine Neurodermitis ohne Atopie. Es kann ja… Diese Kriterien sind ja „Atopie in der Familienanamnese“. Das bedeutet, es kann ja auch sein, dass jemand von den Eltern Heuschnupfen hat oder sonst irgendwas und das Kind selber ist kein Atopiker, also keine atopische Erkrankung oder es hat keine atopischen Symptome.

Axel Enninger: Okay. Wenn du diese Diagnose stellst, wie und was erläuterst du dann den Eltern?

Lars Lange: Na ja, also ich finde es wichtig, klarzumachen, dass es sich um eine Hauterkrankung handelt. Also das heißt, die Basis der Therapie und wie man das Ganze gut in den Griff bekommt, ist erstmal die Barrierestörung zu stabilisieren, indem man eine gute Hauttherapie macht, eine Hautpflege macht, durch rückfettende Externa und das eben angepasst an die Haut. Da reden wir sicherlich gleich auch noch drüber. Dazu kommt die Entzündung und die Entzündung muss man entzündungshemmend behandeln. Da gibt es verschiedene Wirkstoffe und verschiedene Mechanismen. Dann gibt es die Triggerfaktoren, die eventuell dazu beitragen, dass das Ekzem stärker wird. Das ist auch das, was wir versuchen herauszufinden: Welche Triggerfaktoren spielen hier eine Rolle? Und dass die Eltern dann darauf… oder dass wir darauf achten, das zu minimieren.

Axel Enninger: Sprichst du das Thema Nahrungsmittelallergie oder vermeintliche Nahrungsmittelallergie proaktiv an? Das ist ja etwas, was, glaube ich, auch viele Laien immer noch im Kopf haben, dass es eigentlich eine Nahrungsmittelallergie ist und wenn man keine Ursache findet, dann hat man nur nicht gut genug gesucht. Sprichst du das aktiv an oder wie gehst du damit um?

Lars Lange: Ja, also ich bin natürlich auch mit einem besonderen Kollektiv gesegnet. Die Leute, die zu mir kommen, haben meistens ein schwereres Ekzem und haben schon eine längere Geschichte hinter sich. Sie haben alle sicher das Gefühl, da liegt eine Nahrungsmittelallergie vor. Es gibt ein paar Standardsätze, die die Eltern immer sagen. Einer davon ist: ‚Ich habe schon das Waschmittel gewechselt.‘ Dieser Satz kommt bei 30 % und ‚Ich habe schon eine Diät gemacht‘, kommt bei weiteren 30 %. Das ist etwas, das ganz früh in den Gesprächen auftaucht und worüber man sicherlich auch reden muss.

Axel Enninger: Ich sage mal, da sind wir Gastroenterologen ungefähr beim gleichen Thema. Auch bei uns ist es ja so, egal wo es im Bauch zwickt, Diätversuche gab es immer schon. Und das Erstaunliche – und damit wirst du ja auch umgehen müssen – ist ja, dass von vielen Diätversuchen berichtet wird, dass es dadurch besser wurde. Dazu kommen wir vielleicht gleich noch mal. Das ist auch kein ganz unwichtiges Thema, was Eltern denken und dann tun und wie dann die Effekte sind. Jetzt gehen wir noch mal zurück zum Thema der Behandlung. Was sind denn sozusagen die… Also die Grundprinzipien, hast du vorhin schon gesagt, es ist eine Hauterkrankung. Wir haben eine Barrierestörung und wie behandeln wir die?

 

Creme für rote Haut und fettreiche Salbe für trockene Haut: Sommercreme und Wintersalbe

Lars Lange: Also, was ganz wichtig ist, ist, dass die Haut gepflegt wird mit einem passenden Externum. Da gab es leider viele Jahre in Deutschland einfach die eine Creme, Fettcreme, wie auch immer sie heißt, die immer alle Kinder bekommen haben, weil sie verordnungsfähig ist. Und diese eine Fettcreme hat sicherlich bei vielen Kindern auch dazu beigetragen, dass es besser geworden ist. Das Problem ist aber, dass es für ein Ekzem normalerweise nicht die eine Creme gibt. Man muss die Hautpflege schon anpassen an die Situation. Man muss immer gucken, wie trocken ist die Haut oder wie entzündet ist die Haut. Das kann man sich ganz schön vorstellen, wenn man im Sommer einen Sonnenbrand hat und knallrote Haut und man versucht, auf diese knallrote Haut dann eine Pflegelotion, Pflegecreme draufzutun, nimmt aber versehentlich eine Salbe oder noch extremer Vaseline. Dann ist es furchtbar. Das tut furchtbar weh und juckt und wird einen wahnsinnig machen. Das heißt, wir wollen für den Sonnenbrand Lotiones haben. Und so geht das den Kindern auch. Wenn die Haut rot ist, dann nimmt man eher wasserreiche, leichte Cremes. Da gibt es Rezepturen, die man nehmen kann oder eben Lotiones. So eine Rezeptur, die immer gerne für alle entzündete Haut gut ist, ist das Unguentum emulsificans aquosum. Das ist eine wasserreiche Creme, die immer gut ist für rote, entzündete Haut. Umgekehrt aber, wenn man eine wasserreiche Creme auf sehr trockene Haut drauftut, dann ist die nach einer Viertelstunde eingezogen und nach einer Stunde ist die Haut wieder trocken und man hat überhaupt nichts gewonnen. Deswegen braucht man für trockene Haut eher fettreichere Cremes oder Salben, die dann einfach nur zwei- oder dreimal am Tag aufgetragen werden muss, und die Haut ist trotzdem in einem schönen Pflegezustand. Also Ziel dieser Basispflege ist, dass sich die Haut gut anfühlt.

Axel Enninger: Okay. Aber auch das können wir noch mal festhalten: rot und nicht so trocken braucht eher Creme, die das Wasser auf die Haut bringt und es dort hält. Salbe als eher fetthaltige Behandlung geht für sehr, sehr trockene Haut, aber weniger für die Rötung. Können wir das als Grundprinzip festhalten?

Lars Lange: Ja, können wir als Grundprinzip festhalten. Man braucht jetzt auch nicht 20 verschiedene Cremes. Man muss nicht total frustriert sein und sagen: ‚Boah, das kann ich eh nicht, zehn verschiedene Cremes und für jede Jahreszeit und jeden Tag was anderes.‘ Nein, eigentlich reichen zwei. Zwei, maximal drei, die man im Verlauf natürlich auch anpasst. Die Haut wird älter und braucht vielleicht noch andere Dinge, wenn das Ekzem persistiert. Aber es braucht eine Sommersalbe und eine Wintersalbe oder eine Sommercreme und eine Wintersalbe.

Axel Enninger: Okay. Und das sind zunächst erst einmal wirkstofffreie Salben / Cremegrundlagen. Aber wann brauche ich Wirkstoffe und welche brauche ich dann?

 

Topische Kortikosteroide auf den Plätzen 1, 2 und 3

Lars Lange: Ja, bei den Wirkstoffen gibt es verschiedene. Wenn man sich die Leitlinie Neurodermitis anguckt, ist ganz klar: Das, was an Platz eins, zwei und drei steht, sind die topischen Kortikosteroide, was wir also an verschiedenen Cortisonen, wie man es dann umgangssprachlich nennt, haben. Und diese Wirkstoffe sollten nicht zu potent sein, also Klasse-2-Steroide. Ich kann sie auch gerne mal nennen, die wir benutzen. Das ist das Methylprednisolonaceponat, das Hydrocortisonbuteprat – die Endsilbe spielt immer eine Rolle – Hydrocortisonbutyrat und das Prednicarbat. Und wenn es ein bisschen stärker sein soll, kann man noch Mometason nehmen. Das sind die modernen Wirkstoffe, mit denen man eigentlich heutzutage kaum einen Schaden auf der Haut anrichten kann. Also das, was man immer denkt, so mit Atrophie und, was weiß ich, mit Follikulitis und Striae – all diese Nebenwirkungen, die man früher, wenn man Triamcinolon ganz gerne genommen hat, gesehen hat, die gibt es vernünftig angewendet mit diesen heutigen Cremes nicht. Und dann sagt man für empfindliche Areale, im Gesicht zum Beispiel, sollte man möglichst keine Steroide nehmen. Da kann man eventuell mal verdünnte Steroide nehmen. Also von Prednicarbat gibt es Rezepturen für Verdünnung, die im NRF, also im neuen Rezeptur-Formularium gelistet sind. Die können wir gerne auch in die Shownotes stellen und die kann man auch für empfindliche Areale nehmen. Und das ist so…

Axel Enninger: Darf ich da kurz einhaken? Dieses Thema empfindliche Areale gab es bei den Fragen, die im Vorfeld gesammelt wurden, auch immer wieder. Eines, was immer wieder gefragt wurde, war das Thema Augenlider. Gibt es da spezielle Dinge, die zu beachten sind?

 

Für empfindliche Areale topische Immunmodulatoren

Lars Lange: Ja. Das Augenlid ist schon etwas, das man sehr, sehr ungern mit Steroiden behandelt, weil es eben sehr empfindliche Haut ist, sehr dünne Haut ist. Da sind wir jetzt bei der nächsten Wirkstoffgruppe. Seit ungefähr Ende 2021 gibt es für uns Kinderärzte wirklich eine ganz wunderbare Neuerung für empfindliche Areale. Das heißt für Gesicht und Genitalbereich würden wir lieber topische Immunmodulatoren nehmen und da haben wir das Pimecrolimus  und das Tacrolimus zur Verfügung. Das Pimecrolimus war immer zugelassen für Kinder ab zwei Jahren, was für uns relativ schwierig war. Ab zwei war das die Creme fürs Gesicht und auch für die Augenlider. Jetzt, seit Dezember letzten Jahres, ist es zugelassen ab drei Monaten – endlich. Und damit können wir das Pimecrolimus jetzt wirklich auch für das Gesicht von Säuglingen gut einsetzen. Wenn man sich die Augenlider anguckt, dann ist das das klassische Gebiet, wo man mit Pimecrolimus einfach sehr schön die Haut pflegen und auch die Entzündung rausnehmen kann.

Die Therapieleiter: Basiscreme, Kortikosteroide, Immunmodulatoren
Axel Enninger: Du hattest jetzt die verschiedenen Wirkstoffklassen genannt. Wir haben ja gesagt, wirkstofffreie Basiscreme/-salbe, dann die verschiedenen Kortikosteroide und dann eben Tacrolimus, Pimecrolimus. Wann setzt du denn was ein? Also das eine habe ich jetzt verstanden, die Immunmodulatoren im Gesicht. Aber gibt es da einen Schweregrad oder eine Ausprägung? Wann entscheidest du dich für was?

Lars Lange: Also ja, es geht natürlich schon auch ein bisschen nach der Potenz. Das Pimecrolimus ist kein besonders potenter Stoff. Es gibt Säuglinge, bei denen man mit verdünnten Steroiden im Gesicht nicht so eine wahnsinnig gute Wirkung erzielt. Es kommt einfach immer wieder. Da hat man dann den Eindruck, wenn man Pimecrolimus nimmt, wird die Haut auf einmal super. Also das scheint ganz gut zu wirken. Insofern gibt es bestimmt auch individuelle Unterschiede. Generell kann man sagen, dass das Pimecrolimus am wenigsten potent ist. Dann kommen die topischen Klasse-2-Steroide eben wie Hydrocortisonbutyrat oder Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat. Dann kommt Tacrolimus, was es in 0,03 % gibt, das ist zugelassen ab zwei Jahren. Und dann 0,1 %, das ist zugelassen ab 16 Jahren, glaube ich, und dann eben die potenteren Steroide wie das Mometason. Das wäre so eine Leiter, die man in der Therapie hochgehen kann und ich würde im Gesicht trotzdem eigentlich möglichst immer Pimecrolimus einsetzen. Und wenn das gar nicht gut ist, dann kann man Tacrolimus dort nutzen.

Axel Enninger: Jetzt hast du gerade gesagt, das wäre die Leiter, die man raufgeht. Eltern wollen aber ja sicher gerne wissen, wie ich von der Leiter wieder herunterkomme. Ich will ja nicht dauerhaft irgendwelche steroidhaltigen Externa benutzen.

Lars Lange: Also das ist was, was erst mal ziemlich wichtig ist, dass die neue Leitlinie Neurodermitis nicht mehr ganz so streng wie früher gesagt hat: ‚Ja, man muss das 3–5 Tage machen und dann ausschleichen und absetzen und länger ist total gefährlich.‘ Sondern in der neuen Leitlinie steht wirklich drin: Anwendung, bis die Haut gut ist und nicht einfach vorher absetzen. Natürlich würde man, wenn man nach einer Woche Steroiden im Gesicht oder in einem sonstigen empfindlichen Areal noch gar keine Besserung sieht oder, ich sage mal, am Körper nach zwei Wochen Steroidanwendung noch keine Besserung sieht, dann auch fragen: Ist da irgendwas? Also man muss die Patienten natürlich noch einmal anschauen und im Verlauf beurteilen, wie es wirkt. Aber normalerweise würde man es anwenden, bis es gut ist. Wenn es dann ganz lange gebraucht hat, würde man es ausschleichen. Dann würde man eben jeden zweiten Tag das Steroid anwenden, zum Beispiel, jeden dritten Tag. Also gerade diese Ausschleicherei ist etwas, das man den Eltern wirklich gut erklären muss: Dass man nicht einfach das Steroid absetzt und dann ist es vorbei. Man muss ihnen einfach die Angst davor nehmen, es anzuwenden.

Axel Enninger: Was sich, glaube ich, auch verändert hat, ist die Frequenz und Indikation für die Steroide. Früher haben wir ja ewig gewartet, bis es richtig schlimm war. Dann hat man irgendein Steroid geschmiert für ein paar Tage, dann sah es wieder super aus, dann hat man wieder abgesetzt. Die Strategie hat sich verändert, oder?

 

Drei Strategien bei topischen Steroiden

Lars Lange: Genau. Da gibt es jetzt eigentlich im Prinzip drei Strategien, wie man mit den Steroiden umgehen kann. Die Erste ist die klassische Reaktive: diejenigen, die ein leichtes Ekzem haben, die alle paar Monate mal ein Schübchen haben, da kann man sagen: ‚Okay, du hast deine Basispflege und wenn die Haut dann mal schlecht ist und es vielleicht mal für drei Wochen während der Birkenpollensaison ein Problem gibt, dann machst du da dein Cortison drauf und dann ist wieder gut.‘ So. Und dann gibt es umgekehrt das Regime für die Dauertherapie und das ist die sogenannte proaktive Behandlung. Das heißt, ähnlich wie bei rheumatischen, anderen entzündlichen Erkrankungen ist das Ziel, die Haut in Remission zu halten. Also wir bringen die Haut erst mal in Remission durch eine dauerhafte oder eine regelmäßige Anwendung, bis die Haut wirklich richtig gut aussieht und gerne noch ein paar Tage mehr. Und dann behandelt man die Stellen, die immer wieder betroffen sind: Ellenbeugen, Kniekehlen, Handgelenke. Die Eltern wissen genau, was man meint. Wenn ich denen sage: ‚Nehmen Sie die Stellen, die immer wieder betroffen sind!‘, dann zählen sie mir schon automatisch die Stellen auf. Die werden dann zweimal pro Woche mit dem Steroid behandelt, auch wenn die Haut gut aussieht, um eben neues Aufblühen zu unterbrechen oder zu verhindern. Das kann man über 3, 6, 12 Monate machen und kann damit verhindern, dass neue Schübe auftreten und das Kind lange schubfrei halten. Es ist tatsächlich, obwohl man regelmäßig Steroide anwendet, in einigen Studien auch gezeigt worden, dass es auf die Dauer gesehen weniger Steroide sind, die man braucht, weil man eben weniger Schübe hat, die man abfangen muss. Und dann gibt es einen Zwischenweg.

Axel Enninger: Sozusagen Remissionserhalt..

Lars Lange: Ja, genau. Das ist so ähnlich wie ihr ‚Gastros‘ das auch macht.

Axel Enninger: Wie bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen, dass wir sagen Remissionserhalt. Das gibt es ja für viele Erkrankungen. Ich kenn mich jetzt bei Neurodermitis nicht aus, aber bei anderen Krankheiten weiß man das ja auch, dass sozusagen die kumulative Dosis am Ende geringer ist, wenn ich nicht immer warte, bis es schrecklicher wird. Das Integral unter der Kurve der Steroidanwendung ist halt kleiner, wenn ich nicht immer warte, bis es schlechter wird, oder?

Lars Lange: Ganz genau, so ist es.

Axel Enninger: Also jetzt bei der von dir empfohlenen Strategie.

Lars Lange: Richtig. Genau. Und die dritte…

Axel Enninger: Die dritte Strategie, Entschuldigung, da hatte ich dich unterbrochen.

Lars Lange: Nein, alles gut. Die dritte Strategie ist, wenn die Haut immer mal wieder Schübe macht und nicht dauerhaft so schlecht ist. Was ich mit meinen Patienten gerne bespreche, ist erstmal Remission, und dann aber einfach sehr schnell anfangen, wenn man sieht, da ist eine kleine Rötung. Das heißt, wir haben die Haut einmal gut gemacht und wenn dann eine kleine Rötung auftritt, die vielleicht am nächsten Tag auch noch da ist, dass man dann das Steroid drauf tut, dass man also, ich sag den Patienten immer ‚eng an der Haut ist‘. Dann reichen häufig ein oder zwei Tage Steroid und dann ist gut. Wenn es dann nach drei Tagen wiederkommt, dann macht man es halt wieder. Je häufiger man das macht, umso seltener braucht man, zumindest meiner Erfahrung nach, das Steroid, weil man die Inflammation immer wieder runterhaut, also herunterdämpft und es damit dann weniger entzündliche Bereitschaft gibt. Dann braucht man gar nicht auszuschleichen.

 

Game-Changer Biologicals, aber vorher alle topischen Wege ausschöpfen

Axel Enninger: Okay. Jetzt gibt es bei vielen chronischen-entzündlichen Erkrankungen, also bei vielen rheumatischen Erkrankungen, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, das Thema systemische Biological-Therapie. Ist das bei euch auch schon ein Thema?

Lars Lange: Ja, total. Es ist noch nicht wahnsinnig lange ein Thema, aber, ich glaube seit zwei Jahren oder seit drei Jahren gibt es das Ganze ab zwölf und im Laufe des letzten Jahres oder Anfang des letzten Jahres gibt es für Kinder ab sechs und es soll auch demnächst für noch kleinere Kinder herauskommen. Wahrscheinlich nächstes Jahr. Da ist im Moment ein Wirkstoff, den wir zur Verfügung haben, der heißt Dupilumab. Und Dupilumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den Rezeptor von IL-4 und IL-13. Der ist wirklich sehr gut wirksam. Man hat ganz erstaunliche Erfolge und die Indikation ist laut Beipackzettel für Kinder, die sich für eine systemische Therapie eignen, weil sie auf die topische Therapie nicht ansprechen. Das sind nicht wahnsinnig viele, denn wenn man eine gute topische Therapie macht, dann braucht man das nicht so oft. Aber die, die das dann bekommen, haben wirklich einen riesigen Nutzen davon, muss man schon sagen. Es ist natürlich, wie alle Biologika, außerordentlich kostspielig und ich finde, man sollte, bevor man das einleitet, erst einmal alle anderen Maßnahmen wirklich ausschöpfen. Das heißt, diese Kinder gehören vorher in die Reha, diese Kinder gehören möglichst in eine Neurodermitis-Schulung. In der neuen Leitlinie gibt es eine Checkliste, womit man Systemtherapie-Indikation überprüfen kann, und die empfehle ich zu nutzen.

Axel Enninger: Ja, ja sehr gut. Da muss man sicher auch aufpassen, wobei man natürlich schon sagen muss, dass für manche Erkrankungen diese Biologicals echte Game-Changer waren. Also, ich hatte mit Professor Höger schon über Psoriasis gesprochen. Er hat auch berichtet, dass sie tatsächlich eine wirkliche Qualitätsänderung der Therapie sind. Bei uns Kinder-Gastroenterologen ist auch so. Seit wir diese Substanzgruppen zur Verfügung haben, hat sich schon vieles für die Patienten sehr zum Positiven verändert. Ganz klar.

Lars Lange: Wenn ich da einmal rumspinnen darf. Ich bin absolut gespannt drauf. Was ja für uns häufig die größten Problempatienten sind, sind die Säuglinge mit der schweren Neurodermitis. Wenn man die nicht früh aggressiv und gut behandelt, dann sind das die, die sich auf den langen Weg machen. Also die, die Neurodermitis auch für viele Jahre behalten und viele Nahrungsmittelallergien kriegen und so weiter. Da reden wir sicher gleich noch mal drüber. Und wenn ich mir vorstelle, dass wir diese Kinder irgendwann ab sechs Monaten mit einem sehr, sehr potenten Medikament behandeln können und die Neurodermitis vielleicht nach zwei Monaten in Remission ist, dann kann es gut sein, dass wir Allergologen in den Jahren darauf weniger zu tun haben und deswegen finde ich das unfassbar spannend. Also das ist ein tolles Gebiet.

Axel Enninger: Okay, genau. Also dieses ‚Bottom-up-/Top-down-Konzept‘ oder ‚hit hard and early‘ kann durchaus möglicherweise bei euch auch Einzug halten, hat es aber noch nicht. Jetzt haben wir über die Standardtherapie gesprochen, aber, das ist jedenfalls meine Erfahrung, praktisch alle Eltern fragen: ‚Was kann ich denn sonst noch tun?‘ Oder: ‚Gibt es nicht auch etwas Harmloseres? Etwas in Anführungszeichen ‚Alternatives‘?‘

Lars Lange: Also, wenn man sich die Leitlinie Neurodermitis anguckt, dann muss man sagen, da steht drin, dass diese anderen Wirkstoffe, die man nehmen kann, alle keine gute Evidenz haben. So hat jeder seine Rezepte, mit denen man arbeitet. Man kann zum Beispiel zinkhaltige Externa nehmen. Da gibt es durchaus Rezepturen mit 6 % Zink, die man nehmen kann für milde Rötungen. Früher waren diese teerhaltigen Externa total in und von mancher Rehaklinik, wenn die Patienten da zurückkamen, dann hatten sie irgendwelche Teer-Cremes, die auch nichts anderes sind als entzündungshemmend. Ich würde mal denken, dass im Zweifelsfall moderne topische Steroide weniger gefährlich sind als irgendwelche Teer-Cremes, die man auf die Haut drauf tut und, na ja, andere Dinge.

 

Regelmäßige Reinigung ist extrem wichtig

Axel Enninger: Der berühmte Schwarztee?

Lars Lange: Ja, Schwarzteeumschläge kann man machen für eine Symptomkontrolle, wenn es nässt. Wenn man starken Juckreiz hat, dann kühlt es. Dann ist es aber wahrscheinlich wurscht, ob man da Schwarztee drauf tut oder ob man einfach Wasser drauf tut. Es geht nur um die Kühlung. Und ja, es gibt natürlich andere adjuvanten Dinge, Baden zum Beispiel, darüber haben wir noch gar nicht gesprochen. Hautreinigung ist extrem wichtig. Die Haut ist ja voll, wenn man sich das anguckt, von Schuppen. Ich habe euren Podcast gehört mit Herrn Höger über diese Menge von Schuppen im Bett, die er da bei Psoriasis beschreibt. Das fand ich schon krass. Das ist natürlich bei Neurodermitikern nicht so, aber es gibt einige, die auch richtig viele Schuppen haben, wenn die Haut nicht ordentlich gepflegt ist. Und das juckt natürlich, wenn man die Haut so voll Schuppen hat. Und deswegen gehört es dazu, dass die Haut regelmäßig gereinigt wird.

Axel Enninger: Okay, aber Baden ist ja auch ein spannender Aspekt. Da gibt es Badezusätze, da gibt es Ölbäder und einer unserer Allergologen sagte früher immer: ‚Bei Ölbädern ist das Hauptproblem, dass das Öl hinterher mehr oder weniger nur im Handtuch ist und nicht am Patienten.‘ Was empfiehlst du denn für Bäder?

Lars Lange: Also es gibt auch da so ein ständiges Hin und Her. Also ganz viele Patienten kommen von irgendwelchen Dermatologen und haben dann gesagt bekommen: ‚Du darfst nicht baden!‘, oder: ‚So selten wie möglich baden!‘ Kinder, die bei uns mit einer schweren Neurodermitis-Exazerbation auf Station sind, baden zum Beispiel zweimal pro Tag. Sie werden zweimal pro Tag in die Wanne gesetzt und kriegen dann da entsprechende Bäder. Ich denke, man muss sich das angucken, wie die Haut aussieht, aber ich finde jetzt durchaus mehrmals pro Woche zu baden nicht schlecht, je schlechter die Haut ist. Also das heißt, wir nutzen sehr gerne, zum Beispiel desinfizierende Bäder, wir nehmen Kaliumpermanganat-Lösung, was die Haut ein bisschen desinfiziert. Die Kinder baden dann bei Exazerbation ein- bis zweimal täglich. Das geht zu Hause aber natürlich nicht. Wer kriegt das schon hin, sein Kind jeden Tag in die Badewanne zu stuppen? Dann jeden zweiten, dritten Tag. Und wenn die Haut trocken ist und gar nicht mehr so entzündet, dann kann man klares Wasser nehmen. Man kann auch spreitende Ölbäder nehmen. Wie viel die dann wirklich zur Pflege beitragen, weiß man nicht so genau. Aber das ist etwas, was ich für mindestens zweimal pro Woche empfehle.

Axel Enninger: Für betroffene Kinder.

Lars Lange: Für betroffene Kinder.

 

Prophylaktische Hautpflege bei Risikokindern hilft leider nicht

Axel Enninger: Genau, kann ich denn mit einem Ölbad zum Beispiel prophylaktisch etwas tun? Und da kann ich gleich meine nächste Frage anschließen: Kann ich denn mit proaktivem Eincremen irgendetwas verhindern? Also ich sage jetzt mal: Der 3-Jährige Bruder hat eine relativ ausgeprägte Neurodermitis. Jetzt gibt es ein neues Baby in der Familie und die Familie hat natürlich ein hohes Interesse daran, dass das nächste Kind keine Neurodermitis kriegt. Ölbäder, schmieren, irgendetwas anderes? Was kann man prophylaktisch tun?

Lars Lange: Ja, das ist ja ein schönes Beispiel dafür, wie sehr sich auch die Masse vertun kann. Also wir haben jahrelang gedacht, prophylaktisches Eincremen muss doch eigentlich toll sein, weil: Barrieredefekt. Und wenn wir bei Kindern, die ein Risiko haben, weil Geschwisterkinder zum Beispiel betroffen sind oder Eltern betroffen sind, eine regelmäßige Hautpflege empfehlen, hat zumindest mal die Mehrzahl der Allergologen gedacht, das könnte etwas nutzen. Und dann gab es eine ganze Menge, mittlerweile also mindestens zwei sehr große Studien, die das überprüft haben. Regelmäßige Basispflege bei Risikokindern in der einen Studie und in der anderen Studie, da haben sie es populationsbasiert genommen und da war ein Arm auch Baden, also da gehörte das Baden dazu. Und sie haben tatsächlich festgestellt, regelmäßiges Eincremen ist überhaupt nicht vorteilhaft. Diese Kinder hatten nicht seltener Ekzeme, diese Kinder hatten nicht seltener Allergien. Also das heißt, ich würde sagen, dass man von dieser regelmäßigen Pflege im Moment weg ist. Das kann an den Externa gelegen haben, die sie in diesen beiden großen Studien genommen haben. Das muss man sich einfach noch ein bisschen näher angucken, aber ich würde es jetzt nicht mehr klar empfehlen. Was ich aber solchen Geschwisterkindern immer empfehle oder den Eltern empfehle, dass man die Haut symptomatisch behandelt. Das heißt also, wenn die Haut sehr trocken ist, ist eincremen sicherlich nicht falsch. Und wenn die Haut gerötet ist, dass man sie sehr frühzeitig behandelt, dass man also nicht wartet, bis sich die Entzündung erst richtig manifestiert, sondern dass man einfach das, was man kennt, von dem anderen Kind auch wirklich nutzt. Das habe ich jetzt immer wieder. Letzte Woche erst saß eine Mama in der Sprechstunde, die ganz stolz war und sagte: ‚Ja, ich kannte das ja von dem Großen. Dann habe ich mir den Hautpflegeplan herausgeholt und habe die einmal behandelt und seitdem haben die nichts mehr.‘ Das kann natürlich die Genetik sein, aber ich glaube schon, dass das frühe Behandeln sehr effektiv ist, dass man erst gar nicht in diese Entzündungssituation hineinrutscht.

Axel Enninger: Okay. Aber man braucht kein schlechtes Gewissen zu haben, wenn man bei dem bis jetzt gesunden Geschwisterkind nicht eine besonders außergewöhnliche Hautpflege macht. Meistens ist man ja mit dem betroffenen Kind schon ausreichend beschäftigt. Da muss man kein schlechtes Gewissen haben und sich als schlechter Vater, schlechte Mutter fühlen, wenn man das nächste, klinisch gesunde Kind nicht anders behandelt als alle anderen Kinder auch.

Lars Lange: Ja, nicht nur kein schlechtes Gewissen, sondern es ist offensichtlich einfach erst mal nicht zu empfehlen, solange wir nicht wissen, welche Externa man dafür nimmt.

 

Wolle, Seide, Baumwolle: Was ist wichtig bei der Kleidung?

Axel Enninger: Okay. Was ja auch gerne gefragt wird, ist, was man denn sonst so tun kann. Das Thema Kleidung war zum Beispiel, als meine Kinder klein waren, ein Riesenthema. Keine Wolle, doch Wolle, Seide, keine Seide, normale Baumwolle. Was tue ich? Gibt es da spezielle Empfehlungen oder Rat, etwas nicht zu tun?

Lars Lange: Es sollten leichte, weite, am besten Baumwollklamotten sein. Es ist tatsächlich so, dass Schafswolle in der Regel nicht gut vertragen wird. Seide ist sicherlich auch eine schöne Sache. Aber, Gott, wer hat Kinderklamotten aus Seide? Und wenn man merkt, dass zum Beispiel immer wieder im Nacken Ekzeme auftreten, kann man sich fragen: Sind es die Schildchen, die dort festgenäht sind? Was die Eltern eben immer wieder fragen, ist die Geschichte mit den Waschmitteln und Weichspülern. Da gibt es klar eine erstaunliche Empfehlung oder eine erstaunliche Studie, nämlich Kleidung, die mit Weichspülern behandelt ist, ist weicher und macht deswegen bessere Haut. Also die Kleidung sollte einfach weich sein und welches Waschmittel man nimmt, ist relativ wurscht. Es muss nur rausgewaschen sein und deswegen vielleicht die Kleidung einmal extra spülen. Da gibt es ja an den meisten Waschmaschinen so eine Taste ‚Extraspülen‘, so dass die Waschmittelreste raus sind. Dann ist es tatsächlich wurscht, welches Waschmittel man nimmt.

Axel Enninger: Okay, aber die Waschmittel-Industrie bietet mittlerweile ja auch Sensitiv-Produkte an? Gibt es da irgendeine Evidenz dafür, dass das sinnvoll ist?

Lars Lange: Also, mir ist keine bekannt.

Axel Enninger: Okay. Also das heißt normale Waschmittel benutzen, einmal extra Spülgang, damit keine Reste drin sind. Und das mit dem Weichspüler finde ich tatsächlich auch überraschend, aber du sagst, ja, wenn es weicher ist, ist es für die Haut grundsätzlich angenehmer bzw. es gibt weniger Hautverschlechterung. Das ist ja schon mal spannend. Dann lass uns doch mal zu unserem gemeinsamen Lieblingsthema kommen gegen Ende des Gespräches: zum Thema der Ernährung. Da erleben wir ja praktisch alles. ‚Ich habe schon eine Ausschlussdiät gemacht.‘, ‚Ich ernähre mein Kind ohne Kuhmilch.‘ ,Ich ernähre mein Kind glutenfrei, ohne Weizen.‘ Oder was weiß ich alles. Also auch das. Und Eltern behaupten oder sagen ja sehr häufig: ‚Seit wir XY weglassen, ist es so viel besser.‘

 

Sensibilisierung mit Nahrungsmittelallergenen über die entzündete Haut

Lars Lange: Ja, also das ist eigentlich das Hauptthema. Wenn sie zu uns kommen, ist das Hauptthema Nahrungsmittelallergie und welche Nahrungsmittel eine Rolle spielen. Vielleicht einfach noch mal zur Erklärung, wie das überhaupt zusammenhängt: Es ist so, dass über die Haut Sensibilisierungen entstehen können. Das bedeutet, wenn die Haut einmal kaputt ist, wenn sie einmal entzündet ist, die Hautbarriere damit noch schlechter ist, kann es sein, dass Nahrungsmittelallergene über die Haut aufgenommen werden, in Kontakt kommen mit dendritischen Zellen und dort eine Sensibilisierung stattfindet. Also Papa isst Erdnussflips vorm Fernsehen, Kind hat zu Hause irgendwie abends dann noch mal Knatschbedarf, Papa kommt vorbei, cremt die Haut ein mit seinen Erdnussflips-Händen und überträgt damit die Erdnussallergene auf die Haut. Die kommen zu den dendritischen Zellen. Kind hat eine Nahrungsmittelallergie gegen Erdnuss. Das Gleiche gibt es eben auch mit Milch und auch mit allem anderen. Und es hängt auch mit dem Hausstaub zusammen. Also das heißt wie viel Nahrungsmittelallergene sind im Hausstaub und da findet man tatsächlich relevante Anteile. Wenn dann einmal die Sensibilisierung stattgefunden hat, kann es sein, dass bei der nächsten Aufnahme eine Ekzem-Verschlechterung auftritt. Das ist die richtige Reihenfolge. Also kaputte Haut, Sensibilisierung, Nahrungsaufnahme und dann die Ekzem-Verschlechterung, getriggert durch das Nahrungsmittel. So entwickeln sehr viele Kinder eine Sensibilisierung gegen ganz viele verschiedene Nahrungsmittelallergene. Wenn man Kinder hat mit einem richtig schweren Ekzem, haben sie teilweise unfassbar viele Sensibilisierungen. Die sind aber bei Weitem nicht alle relevant. Es ist aber schon so, dass man sich von diesen Sensibilisierungen leiten lassen sollte. Das bedeutet, wenn ein Kind mit einem ganz leichten Ekzem in die Sprechstunde kommt, sie cremen da einmal Steroid darauf, normale Basispflege und das Ekzem ist unter Kontrolle, würde ich gar nicht nach Nahrungsmittel gucken. Ich würde auch nicht über Diäten reden und all so etwas, sondern das ist ein leichtes Ekzem, da spielt das keine Rolle. Wenn das Kind aber ein schwereres Ekzem hat und das Ganze immer wieder Steroide braucht, dann würde ich mal anfangen darüber nachzudenken. Dann ist der erste Schritt ein Sensibilisierungstest. Das ist ein Prick-Test oder eine Labordiagnostik, also die Suche nach spezifischem IgE. Wenn man da etwas findet, dann macht man eine Diät. Also einfach einmal so irgendetwas wegzulassen, das funktioniert einfach nicht gut. Sondern, wenn man jetzt zum Beispiel ein Kind hat, was klassisch gegen Milch und Ei sensibilisiert ist, und man lässt nur die Milch weg, wird die Haut nicht besser. Wenn man nur das Ei weglässt, wird die Haut auch nicht besser, weil das andere Allergen wieder aufgenommen wird. Das heißt, wenn man den Einfluss wirklich abschätzen will, muss man beides gleichzeitig weglassen. Bei Wiedereinführung kann man dann gucken, ob es tatsächlich zuerst besser geworden ist und dann wieder schlechter wird. Und dann hat man einen Hinweis darauf, dass das eine Rolle spielen sollte. Aber das darf man eben nicht vergessen. Dieses Wiedereinführen zum Beispiel, also Weglassen: Es muss besser werden, Wiedereinführen: Es muss schlechter werden. Diese Sequenz braucht es auf jeden Fall. Wenn man sich ganz unsicher ist, muss man eben auch Provokation machen.

 

Und vor dem Eincremen Hände waschen

Axel Enninger: Okay. Das ist ja tatsächlich eine einleuchtende Kette. Da gibt es eine Hautbarriere, die gestört ist, dann gibt es eine Sensibilisierung, die losgetreten wird, und dann macht auch eine Diät unter Verzicht auf das bestimmte Allergen Sinn. Aber, da sind wir uns auch einig, wenn ich einmal eine Diät einmal angefangen, heißt das nicht, dass ich das ad ultimo weitermache, sondern, wie du sagst, Re-Exposition und dann schauen. Das gilt ja praktisch für fast alle Ernährungsmodifikationen. Heißt das aber, Lars, dass es gut ist, wenn ich mir ordentlich die Hände wasche, bevor ich mein Kind eincreme?

Lars Lange: Ja, schon. Wenn Eltern mich nach irgendwelchen Präventionsmöglichkeiten fragen, sage ich das, dass es gut ist, die Hände zu waschen, bevor man die Creme aufträgt.

 

Mit den Eltern die Konsequenzen einer Diät besprechen

Axel Enninger: Okay. Und desinfizieren? Der Aufträger desinfiziert seine Hände?

Lars Lange: Nein, ich glaube das nicht. Also, ein bisschen normal. Man hat ja sein Kind 1000-mal am Tag im Arm, an der Hand, wischt irgendwo drüber. Ich glaube, das ist ein Quatsch. Das braucht man sicher nicht. Ja, genau. Mit den Nahrungsmitteln wollte ich noch eine Sache sagen, wenn ich das noch ergänzen darf. Was ich wichtig finde ist, dass so eine Nahrungsmitteldiät ja schon ein Einschnitt für die Familie ist und wenn man einmal richtig auf der Diät ist, dann kann es auch sein, dass sich wirklich eine Typ-I-Allergie entwickelt. Also wenn man eine ganze Weile die Milch weglässt und sie dann wieder einführt, also länger als sechs Wochen, zum Beispiel, dass dann eine andere Symptomatik auftritt, nämlich so eine richtige allergische Sofortreaktion. Deswegen gibt es jetzt zunehmend Stimmen, die sagen, man sollte auf jeden Fall, bevor man solch eine Diät einleitet, mit den Eltern über die Konsequenzen reden. Also wenn man ein leichtes Ekzem hat, was man schön wegcremen kann, vielleicht ein bisschen mehr Steroide braucht, aber dafür ist es dann gut unter Kontrolle, ist das deutlich weniger Aufwand für die Familie on the long run als so eine Kuhmilchdiät. Die braucht ein Gespräch im Kindergarten, die braucht ein Gespräch mit der Oma, die braucht ein Notfallset, die macht, was weiß ich, eine richtige Einschränkung der Lebensqualität aus. Da würde ich zumindest, wenn es ein gut kontrollierbares Ekzem ist, lieber das Ekzem kontrollieren und weiter die Milch geben, denn dann wird es irgendwann wieder eine Toleranz geben und dann wird die Milch auch irgendwann vertragen.

Axel Enninger: Was natürlich wichtig ist, dass wir Ärzte uns das hinter die Ohren schreiben. Aber wir erleben ja viele Patienten, die durch Nicht-Ärzte zu irgendwelchen Ernährungsmodifikationen gebracht werden. Das ist tatsächlich auch etwas, das mich manchmal wahnsinnig nervt, dass Empfehlungen ausgesprochen werden und man gar nicht im Blick hat, was für Päckchen man diesen Eltern auf die Schultern tut.

Lars Lange: Ja.

Axel Enninger: Lars, wir sind schon fast am Ende unseres Podcast, aber es gibt eine gute Tradition in diesem Podcast und die heißt: Der Gast darf zwei Dos und zwei Don’ts loswerden, also Dinge, die du unbedingt proaktiv und positiv empfehlen möchtest und Dinge, von denen du dringend abraten möchtest oder die dich schlicht nerven. Die Reihenfolge ist dir überlassen.

 

Gute Basispflege, Diäten wohl überlegen, keine Angst vor topischen Steroiden und den Eltern Mut machen

Lars Lange: Okay, also dann gehen wir noch mal zurück. Do not: Nicht irgendwelche Diäten empfehlen ohne vernünftige Beratung, was das für eine Konsequenz hat und ohne vernünftige Diagnostik, weil es für die Eltern einfach ein wichtiger Unterschied ist und weil es die Eltern wahnsinnig macht. Do: Pflege die Haut und kümmere dich ein bisschen um die Basispflege und versuch die so ein bisschen anzupassen an die Situation. Do not have Angst vor topischen Steroiden. Gute Pflege, eine gute effektive Therapie mit Steroiden ist sicher und hilft auf jeden Fall den Kindern da raus. Und do: Weise die Eltern darauf hin, dass der Verlauf wechselnd ist und dass es gute und schlechte Tage geben wird. Und das auch mal, ohne dass man Grund hat, einfach Schübe auftreten und dass man dann nicht verzweifelt sein sollte, sondern einfach stur mit dem Programm weitermacht, die Haut wieder runter holt von diesem Schub. Dann wird das auch wieder. Und irgendwann wird es gut, weil die Prognose einfach gut ist.

Axel Enninger: Okay. Lars, vielen, vielen Dank für dieses Gespräch. Ich habe wie immer eine Menge gelernt. Ich hoffe, dass es auch für viele Zuhörerinnen und Zuhörer hilfreich war. Wir würden die Leitlinie und auch die Diagnosekriterien in den Shownotes auch verlinken. Und wir freuen uns natürlich, wenn Sie weiterhin diesen Podcast hören, wenn Sie Abonnent werden, wenn Sie es noch nicht sind und wenn es Ihnen gefallen hat, freuen wir uns auch über eine positive Bewertung. Vielen Dank und bis zum nächsten Mal.

Lars Lange: Vielen Dank, Axel.

Sprecherin: Das war consilium, der Pädiatrie-Podcast. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und dass Sie das nächste Mal wieder dabei sind. Bitte bewerten Sie diesen Podcast und vor allem empfehlen Sie ihn Ihren Kollegen. Schreiben Sie uns gerne bei Anmerkung und Rückmeldung an die E-Mail-Adresse consilium@infectopharm.com. Die E-Mail-Adresse finden Sie auch noch in den Shownotes. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm

Literaturstellen:

Leitlinie Neurodermitis (Achtung nicht mehr aktuell, befindet sich in Überarbeitung): https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-027.html

Checkliste: Indikationsstellung zur Systemtherapie der Neurodermitis bei Kindern: https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/013_D_Dermatologische_Ges/013-027CL3_S2k_Neurodermitis_Aktualisierung-Systemtherapie_2022-01.pdf

Checkliste: Indikationsstellung zur Systemtherapie der Neurodermitis bei Jugendlichen:  https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/013_D_Dermatologische_Ges/013-027CL2_S2k_Neurodermitis_Aktualisierung-Systemtherapie_2022-01.pdf 

4 Major- und 23 Nebenkriterien: Insgesamt 27 Kriterien für Neurodermitis nach Hannifin und Rajka (Quelle: Neurodermitis – Atopisches Ekzem, Ring, J., Thieme Verlagsgruppe Stuttgart; DOI: 10.1055/b-0034-40680)

Majorkriterien

  • Juckreiz
  • Typische Morphe und Lokalisation:
    • Beugenbefall oder Linearität bei Erwachsenen
    • Befall des Gesichts und Streckseiten bei Säuglingen und Kindern
    • Chronische oder wiederkehrende Dermatitis
  • Positive Eigen- oder Familienanamnese für Atopie (Asthma, allergische Rhinitis, atopisches Ekzem)

 

23 Minorkriterien

  • Trockene Haut
  • Ichthyiose/palmare Hyperlinearität/ Keratosis-Pilaris
  • Hauttest-Reaktivität vom Soforttyp (Typ I)
  • Erhöhtes Serum-IgE
  • Beginn im frühen Lebensalter
  • Tendenz zu Hautinfektionen/ abgeschwächte zellvermittelte Immunität
  • Tendenz zu unspezifischer Hand- oder Fußdermatitis
  • Mamillenekzem
  • Cheilitis
  • Rezidivierende Konjunktivitis
  • Dennie-Morgan-Infraoribitalfalte
  • Keratokonus
  • Anteriorer subkapsulärer Katarakt
  • Orbitale Schatten
  • Gesichtsblässe/ Gesichtserythem
  • Pityriasis alba
  • Vordere Halsfalten
  • Juckreiz beim Schwitzen
  • Unverträglichkeiten gegenüber Wolle und Fettlösungsmittel
  • Perifollikuläre Akzentuierung
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit
  • Weißer Dermographismus
  • Verlauf wird durch Umwelt/emotionelle Faktoren beeinflusst

 

Studien zum Nutzen von prophylaktischem Eincremen:

Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial, Chalmers, J., Haines R., Bradshaw L., Montgomery A., Thomas K., Brown S. et al.:  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32984-8

Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial, Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R et al.: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32983-68

 

Prednicarbat Rezepturen im NRF:

  • Prednicarbat-Creme NRF 11.144 in 0.08%, 0.15% und 0.25%
  • Hydrophile Prednicarbat-Creme 0.08%, 0.15%, 0.25% mit Octenidin 0.1 NRF 11.145