consilium - DER PÄDIATRIE-PODCAST - Folge #21 - 23.12.2022

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Sie hören heute die Weihnachtsfolge. Insofern werden wir jetzt versuchen, Ihnen durch das Thema, das wir heute besprechen, nicht den Spaß an Weihnachten zu verderben und auch nicht den Spaß an Sozialkontakten zu verderben. Wir freuen uns aber, dass Sie zuhören. Mein Gast heute ist Dr. Till Dresbach. Er ist geschäftsführender Oberarzt in der Neonatologie in der Universitätskinderklinik in Bonn. Er ist gleichzeitig – oder zusätzlich – Infektiologe. Und er ist auch auf den sozialen Medien ziemlich umtriebig unterwegs, hat immerhin die beeindruckende Followerzahl von 15.400 bei „Dr. Till“ auf Instagram. Herzlich willkommen, Herr Dresbach!

Till Dresbach: Hallo, vielen Dank, dass ich da sein darf.

Axel Enninger: Wir reden heute über MRSA und MRSA ist vielleicht ein Thema, das keiner so wahnsinnig liebt. Der Niedergelassene zuckt nur: ‚Da ist einer, da haben wir MRSA nachgewiesen. Was muss ich denn jetzt machen?‘ Die Kliniker sehen viel Aufwand vor sich bei einem Patienten, wo das nachgewiesen wurde. Und wir würden gerne versuchen, ein bisschen Aufklärung zu betreiben. Wo muss ich mir Sorgen machen, wo muss ich mir keine Sorgen machen? Wie gehe ich denn überhaupt mit diesem Thema um? Und deswegen, glaube ich, ist es schon wichtig, auch wenn es vielleicht kein Super-Lieblingsthema von allen Zuhörerinnen und Zuhörern ist. Warum müssen wir denn aus Ihrer Sicht über MRSA reden? Warum ist denn das ein relevantes Thema?

Till Dresbach: Ja, Sie haben es eben schon angesprochen. Es ist auf jeden Fall ein omnipräsentes Thema, mit dem wir eigentlich täglich in der Klinik oder in der ambulanten Praxis konfrontiert werden. Es ist halt auch, was Sie auch schon gesagt haben, ein relativ frustranes Thema. Wir beschäftigen uns nicht gerne damit. Wir wissen vielleicht auch gar nicht allzu viel darüber. Wir müssen uns trotzdem damit beschäftigen und müssen vor allem im Blick haben, dass wir unsere Patienten gut betreuen können und damit begleiten können, wenn sie ein Träger von MRSA sind. Ich glaube, ganz wichtig ist da Information und wir haben ja jetzt eine Stunde Zeit, um uns damit auseinanderzusetzen. Wir versuchen das ein bisschen aufzudröseln und jeden mitzunehmen, um vielleicht auch Interesse dafür gewinnen zu können und es ein bisschen spannend zu machen. Was ist MRSA? Wofür muss ich etwas darüber wissen? Wie kann ich meinen Patienten helfen und wann muss ich vor allem gar nichts machen? Wann kann ich es einfach beobachten und den Patienten einfach weiter betreuen, ohne in große Aktion auszubrechen?

Zur Behandlung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus fällt nicht nur Methicillin weg, sondern eine ganze Antibiotikaklasse
Axel Enninger: Okay, sehr gut. Dann starten wir doch einfach mit dem, was Sie schon gesagt haben. Was ist denn MRSA eigentlich?

Till Dresbach: Genau, MRSA ist ein Erreger und wenn wir es noch weiter herunterbrechen, ist es ja ein Staph. aureus, also ein grampositiver Erreger. Ganz wichtig zu wissen ist, dass Staph. aureus bei relativ vielen von uns in der Nase oder im Rachenraum sowieso schon vorhanden ist. Unabhängig von MRSA, sage ich mal, ein multisensibler Staph. aureus: Bei circa 15 bis 40 % aller Menschen lässt sich der in der Nase nachweisen, ohne dass er irgendetwas macht oder dass ich das wahrscheinlich weiß. Das ist ein Grund, warum wir uns damit beschäftigen müssen. Ein Teil davon hat halt Multiresistenzen, bzw. wenn man vom Namen MRSA ausgeht, das heißt ja Methicillin-resistenter Staph. aureus, dass wir eine fehlende Empfindlichkeit oder eine eingeschränkte Empfindlichkeit gegen Antibiotika haben. Das ist erst einmal die Grundlage zu allem. Das heißt, wir haben eine fehlende Empfindlichkeit gegenüber Betalaktamase-festem Penicillin und dann vor allem auch Parallelresistenz gegen Cephalosporine und Carbapeneme. Das heißt, ich bin eingeschränkt in der Behandlung und deswegen macht uns dieser Erreger halt Sorge vor allem im klinischen Bereich, auf Intensivstationen – als „Problemkeim“ wird er häufig behandelt.

Axel Enninger: Also halten wir fest: Der Name ist ein bisschen verführerisch. Es geht eben nicht um das eine Antibiotikum, sondern dieses Methicillin steht quasi für eine Antibiotikaklasse und sehr, sehr viele Antibiotika aus dieser Klasse gehen eben nicht, wenn man denkt, man muss behandeln. Auch immer wichtig, die Themen auseinanderzuhalten: Kolonisation oder Infektion? Habe ich den einfach? Trage ich den in mir? Macht der mich krank oder macht er mich nicht krank? Aber das gilt natürlich für alle Erreger, die ich irgendwo nachweise. Okay, also der Name ist quasi Programm. Da ist ein Staph. aureus und der ist erst einmal resistent gegen vieles. Und jetzt kann man ja die Frage stellen: Wo kriege ich den denn her? Wo hole ich mir denn üblicherweise einen Staph. aureus? Wenn man bei mir einen Nasenabstrich machen würde und man würde jetzt Staph. aureus feststellen: Wie hoch ist denn die Chance, dass Sie bei mir als einem, der nicht vorerkrankt ist, der sich aber regelmäßig im Krankenhaus aufhält, dass Sie da etwas finden würden?

Till Dresbach: Das ist ja eigentlich noch eine Spezialfrage, wenn es um uns medizinisches Personal geht. Dazu gibt’s gar keine richtig guten Zahlen, weil ich glaube, wir wollen es manchmal gar nicht so ganz genau wissen. Ich arbeite in der Neonatologie, jeder hat ein patientengebundenes Stethoskop im Inkubator hängen, die wir natürlich mehrmals am Tag aufbereiten. Aber wenn man sich das als Mediziner vorstellt, was in den Ohroliven alles so drin ist, was da reingedrückt wird, was man sich auch wieder ins Ohr steckt, da gibt es schon Potenzial. Wir haben viele Kontakte zu multimorbiden Patienten, zu Patienten, die häufig in den Kliniken sind, die halt Keimträger sind. Ich glaube, medizinisches Personal muss man noch mal gesondert betrachten, sie haben sicher ein höheres Risiko oder ein erhöhtes Risiko im Vergleich zur Gesamtbevölkerung. Ich hatte eben schon gesagt, in der Gesamtbevölkerung haben ungefähr 15 bis 40 % temporär einen Staph. aureus in der Nase nachweisbar. Das sind ja schon relativ viele, das ist ja schon fast die Hälfte. Wenn man es sich einfach mal ganz praktisch ausrechnet, haben 2 von 4 Kindern in der Kita einen Staph. aureus in der Nase.

Axel Enninger: Okay, und wie viele davon haben MRSA?

Till Dresbach: Das ist eine sehr gute Frage. Das wissen wir gar nicht. Es gibt keine guten Zahlen. Ich wollte eigentlich immer schon mal ein Projekt machen, wo man in der Schuleingangsuntersuchung oder in der Kita alle Kinder einmal abstreift und guckt, was in deutschen „Kita-Nasen“ wächst. Dazu gibt es keine Zahlen. Es kann Ihnen im Moment keiner über Deutschland sagen, wie die Zahlen sind. Also sie werden nicht bei null sein und sie werden wahrscheinlich auch nicht 10 oder 20 % sein. Man weiß, dass gerade Ausbrüche in Kindertagesstätten oder in Kitas eigentlich eher selten sind. Sie müssen sich vorstellen, es wird ja Kinder geben, und es gibt auch Kinder, die mit MRSA-Besiedlung in Kitas gehen, dann müssen auch relativ viele im Verlauf eine MRSA-Besiedelung haben, weil es ja schon relativ engen Kontakt gibt. Können wir vielleicht gleich später noch einmal in Ruhe drüber sprechen.

Axel Enninger: Wo erwische ich denn einen MRSA? Also wenn ich jetzt nicht chronisch ins Krankenhaus gehe, nicht x-fach operiert wurde und, sagen wir mal, jetzt der klinische Klassiker bei uns: Da kommt einer, der hat eine Wunde und diese Wunde mag nicht zugehen. Dann denkt jemand: ‚Er hat vielleicht irgendwie einen komischen Keim.‘ Ist das a) ein vernünftiger Gedanke und b) was mache ich dann für Diagnostik?

Rezidivierender Abszess oder nicht-heilende Wunde: MRSA mit PVL anfordern
Till Dresbach: Genau. Also wenn wir uns jetzt für unsere kinderärztliche Praxis oder unsere pädiatrische Arbeit die Problematik ansehen, haben wir ganz häufig Zufallsbefunde. Es wird ein Rachenabstrich durchgeführt, eine Diagnostik in der Praxis oder in der Klinik, wo dann ein MRSA nachgewiesen wird. Obwohl ich eigentlich etwas ganz anderes untersuchen wollte oder die Fragestellung eine ganz andere war und ich eigentlich gar nicht an MRSA gedacht habe. Meistens ist dann in diesen Fällen der MRSA auch nicht das Problem, weshalb ich den Abstrich gemacht habe und er hat vorher kein Problem gemacht. Es ist halt ein Zufallsbefund. Das ist die eine Patientengruppe. Die andere Patientengruppe, die wir sehen und die ich hier auch allen besonders Herz legen möchte, sind die Patienten mit rezidivierenden Abszessen. Es kommt jemand zu Ihnen, der hat einen Abszess, er wird einmal behandelt, er geht wieder weg, aber er kommt nach ein paar Wochen wieder und hat schon wieder einen, und es lässt sich nicht richtig behandeln. In diesen Fällen ist es extrem wichtig – meines Erachtens das Wichtigste – davon einen Abstrich zu machen und zu gucken, wächst ein MRSA oder ist ein MRSA nachweisbar in diesem Abszess? Und ist dieser PVL-positiv? Jetzt sind wir schon wieder bei der nächsten Abkürzung, die wir noch kurz aufklären müssen. Das PVL ist sehr eng mit dem MRSA verbunden und ganz einfach runtergebrochen kann man sagen, es ist ein zusätzlicher Pathogenitätsfaktor. Das PVL…

Axel Enninger: …steht für?

Till Dresbach: Panton-Valentine-Leukozidin. Es ist ein Toxin, das diese Abszesse macht. Das sind…

Axel Enninger: Saublöde Abkürzung! Also gut, dass wir eine Abkürzung haben, nicht das Original.

Till Dresbach: Kann man, glaube ich, ausgesprochen vergessen. Abspeichern sollte man sich nur PVL. Und ganz wichtig ist dabei auch, wenn man daran denkt und sagt: ‚Ich habe jetzt den Patienten, der rezidivierende Abszesse hat und ich will diesen PVL nachweisen.‘ ist wichtig, das ist keine gekoppelte Untersuchung mit einem Antibiogramm oder einer mikrobiologischen Untersuchung. Das muss ich beim Labor gesondert anfordern. Da gibt es je nach Labor auf dem Anforderungszettel ein extra Kästchen, das ich ankreuzen muss oder ich kann es einfach dazuschreiben. Das ist eine Standarduntersuchung dabei, aber es muss halt extra angefordert werden. Ich muss als Behandler, als Arzt, als Kinderarzt vor allem daran denken!

Diagnose MRSA ist viel wahrscheinlicher als Immundefekt
Axel Enninger: Okay, halten wir fest, da ist einer mit rezidivierenden Abszessen. Entweder hat er einen gehabt und hat kurz danach noch einen oder er hat irgendwelche Wunden, die ums Verrecken nicht zugehen wollen. Dann ist der eine Instinkt, den wir immer haben: ‚Der hat irgendwie einen Immundeffekt, er kann damit nicht gut umgehen.‘ Viel häufiger ist aber offensichtlich, dass da ein komischer Keim dahintersteht. Und das heißt: Danach gucken, anfordern und daran denken, das macht das Labor nicht routinemäßig im Abstrich, oder?

Till Dresbach: Genau, das wäre die erste und wichtigste Take-Home-Message. Sie hatten es schon angesprochen, der Immundefekt ist natürlich deutlich seltener, die Diagnostik kostet ein Vielfaches. Sie müssen in eine Spezialambulanz. Den Abstrich haben Sie für ein paar Euro und wahrscheinlich schon die Diagnose, die Sie dann weiter behandeln können.

Axel Enninger: Also, das ist doch schon mal gut und vor allem praktisch und demystifiziert dieses vermeintlich komplizierte Thema doch auch. Also können wir es noch mal sagen, rezidivierende Abszesse, komische Wunden, die nicht heilen: an MRSA denken, an PVL-MRSA denken und entsprechenden Abstrich machen. Okay, wunderbar. Dann habe ich ja ein Problem, dann habe ich da einen kompliziert zu behandelnden Keim. Was mache ich dann?

Zunächst nach Antibiogramm in der Praxis behandeln, im Zweifel Kontakt zum pädiatrischen Infektiologen oder Spezialambulanz
Till Dresbach: Genau. So kompliziert ist es dann auch wieder nicht. Da kann man sich auch ein paar Ängste nehmen. Ich kriege von meinem Labor ein Antibiogramm und ein Antibiogramm ist ja dafür da, mir zu zeigen, gegen welches Antibiotikum ist der Keim resistent und welches Antibiotikum kann ich benutzen. Und bei MRSA ist es ja so, dass viele Antibiotika vielleicht herausfallen, aber viele Medikamente sind ja auch noch sensibel bzw. der Staph. aureus reagiert sensibel darauf, kann ich also benutzen. Dann kann ich entsprechend aus dieser Liste ein Medikament aussuchen, das gut funktioniert. Zum Beispiel könnte man jetzt sagen, bei einem rezidivierenden Hautinfekt könnte man sicher Clindamycin geben, das gut gewebegängig ist, womit gut zu behandeln wäre. Auch hier an der Stelle ist noch mal angemerkt, wenn ich mit dieser Therapie nicht weiterkomme, wenn ich einen multiresistenten Erreger und einen MRSA-Nachweis habe, habe eine hohe Krankheitslast, weil ich diese Abszesse häufig habe, die nicht selten auch chirurgisch behandelt werden müssen. Das kann ich oder sollten wir natürlich erst einmal selber in der Praxis behandeln nach Antibiogramm. Sollte das nicht funktionieren, sollten Sie auf jeden Fall mit einem pädiatrischen Infektiologen Kontakt aufnehmen, was Sie ohne Probleme machen können. Über die Internetseite der Fachgesellschaft der DGPI finden Sie pädiatrische Infektiologen, die Ihnen helfen können bei der Behandlung, bzw. die in Ihrer Nähe sind und die Patienten mitbeurteilen können. Genau das ist, glaube ich, wichtig, dass man sich nicht so ganz alleine gelassen fühlt mit dieser Problematik, mit den Patienten, die vielleicht doch viele Probleme haben. Ich kann sie auch im Team behandeln und ansonsten auch an Spezialambulanzen weiterschicken.

Axel Enninger: Aber primär gilt doch das, was ich immer mache. Ich gucke mir das Antibiogramm an. Ich gucke, welches Antibiotikum passt und auch bei MRSA gibts durchaus Antibiotika, die man oral geben kann und wo man das in der Praxis ordentlich machen kann, oder?

Till Dresbach: Absolut richtig. Wir sind ja Kinderärzte, wir machen ja eigentlich alles und das würden wir dann auch machen. Das ist der einfachste und pragmatischste Weg, den wahrscheinlich auch die meisten niedergelassenen Pädiater so gehen.

Axel Enninger: Okay. Sie haben jetzt von Abszessen gesprochen, die man chirurgisch angehen muss. Wir reden auch manchmal von nicht-heilenden Wunden. Gibt es denn Komplikationen, die ich fürchten muss?

Till Dresbach: Bei dem PVL gibt es sie. Man kann dadurch natürlich systemische Infektionen erlangen, was aber sehr, sehr selten ist. Also wir haben Bakteriämie, Osteomyelitis, auch nekrotisierende Pneumonie wird in diesem Zusammenhang immer genannt. Das sind sehr, sehr seltene Geschehnisse, die man natürlich im Hinterkopf haben muss. Was wirklich nicht von der Hand zu weisen ist, ist die Krankheitslast der Patienten mit den rezidivierenden Infekten, die wirklich teilweise in axilla dann mehrfach geöffnet werden, chirurgisch immer wieder saniert werden müssen. Das ist schon sehr, sehr eindrucksvoll, wenn man diese Patienten sieht. Deswegen gilt es, dass man es sich anguckt und auch frühzeitig anfängt zu behandeln. Und wenn man merkt, ich komme irgendwie nicht weiter, dann kann ich mir noch einen Spezialisten dazuholen, mit dem wir gemeinsam das einfach einmal besprechen oder den Patienten an eine Spezialambulanz weiterempfehlen.

Axel Enninger: Okay, aber ich muss jetzt beim MRSA, PVL-positiv, nicht unbedingt mehr Angst vor Komplikationen haben als bei anderen bakteriellen Infektionen, oder?

Till Dresbach: Ich glaube, wenn man es frühzeitig erkennt und es behandelt, und Sie wissen um die Problematik… Natürlich haben Sie, wenn Sie mit einem Erreger besiedelt sind, der mehr Resistenzen hat, statistisch gesehen eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine Infektion kriegen, auch wenn wir wissen, dass sie extrem gering ist. Also, ich glaube, man kann das guten Gewissens in der ambulanten Kinderarztpraxis behandeln und ohne Sorge vor schwerwiegenden systemischen Infektionen zu haben. Das ist auf jeden Fall so.
Community acquired, hospital acquired MRSA
Axel Enninger: Wie kommt der PVL-MRSA überhaupt in meine Wunde? Wo kriege ich den her?

Till Dresbach: Das lässt sich meistens im Nachgang gar nicht mehr richtig sagen. Da sind wir schon wieder bei den nächsten Abkürzungen. Man unterscheidet bei MRSA zwischen community acquired, also von außerhalb des Krankenhauses, und hospital acquired MRSA. Bei den community acquired sind es meistens Gemeinschaftseinrichtungen, Sporteinrichtungen. Das ist eine Kontaktinfektion. Das sind die Übertragungswege.

Axel Enninger: Das heißt, da ist jemand, der hat den auf seiner Haut, ist dadurch nicht krank. Es gibt einen Haut-zu-Haut-Hautkontakt und wenn jemand eine kleine offene Wunde hat und es blöd kommt, dann wächst der halt da.

Till Dresbach: Ja, oder auch über Gegenstände, Oberflächen. Bis zu drei Monate ist so ein Staph. aureus auf unbelebten Flächen nachweisbar. Das zeigt, wie hoch die Relevanz ist, gerade auch, wenn wir ans Krankenhaus denken. Wie gründlich dann doch gereinigt werden sollte, wie wichtig die Oberflächen und die Hygiene dabei sind.

Wo das Risiko besonders groß ist
Axel Enninger: Dann war unser Beispiel jetzt ein community acquired MRSA. Wir Krankenhausärzte haben ja fast mehr Sorgen vor diesen Krankenhaus-akquirierten oder hospital acquired, weil das einen relativ großen Rattenschwanz von Isolationsmaßnahmen und solchen Dingen nach sich zieht. Was ist denn da unsere Risikopopulation und wie sollten wir damit umgehen?

Till Dresbach: Die Risikopopulation in der Pädiatrie sind die Patienten, die wir auf pädiatrischen Intensivstationen haben und das sind die Patienten mit Tracheostoma, das sind die Patienten mit einer PEG, das sind die Patienten, die eine Einschränkung haben, eine Behinderung haben, die häufig auf unseren Stationen sind. Das sind eigentlich die Patienten, die besonders gefährdet sind. Die eine Heimbeatmung haben, die, ganz vereinfacht gesagt, viel Plastik im Körper haben, viele Devices und häufig im Krankenhaus sind. Das sind die klassischen Patienten, die ein Risiko für eine MRSA-Besiedelung haben. Und halt auch in vielen Gesundheitseinrichtungen, wenn Sie sich überlegen, in wie vielen Einrichtungen diese Patienten tagtäglich sind, über das Jahr verteilt von Physiotherapie zu sonstigen verschiedenen Untersuchungen. Augen, Ohren: Hals-Nasen-Ohrenarzt, weiß der Himmel, wohin man überall muss mit seinem Kind. Da bin ich in vielen gesundheitlichen oder medizinischen Einrichtungen mit, so gesehen, dann auch einer erhöhten Gefährdung. Das sind die Patienten, wo auch die Sanierung oder die Dekolonisation sehr, sehr schwierig ist.

Andere Länder, andere Keime
Axel Enninger: Also ich habe mir zur Vorbereitung unseres Podcasts einmal unsere Checkliste hier in der Klinik angeguckt. Da gibt es Fragebögen und da ist genau das, was Sie gesagt haben, „in verschiedenen stationären Einrichtungen, Krankenhaus, Gesundheitseinrichtungen, Pflegeheimen gewesen“ einer der Hauptfaktoren. Was bei uns hier auf der Checkliste noch steht, ist „Herkunft aus anderen Ländern“. Da gibt es eine ganze Länderliste bei uns. Wie relevant ist das?

Till Dresbach: Das ist sehr relevant. Je nach Land ist der Antibiotikaeinsatz sehr, sehr unterschiedlich und das ist auch ein Risikofaktor. Ein hoher Antibiotikaeinsatz fördert natürlich multiresistente Erreger. Wir sind, würde ich jetzt sagen, im europäischen Gesamtbild schon ganz gut. Aber wenn man sich das erweiterte Europa ansieht, gibt es Länder, wo das nicht so gut ist, wo wir deutlich höhere Fallzahlen von Multiresistenzen haben oder viel mehr multiresistente Erreger in einer viel größeren Häufigkeit. Wenn ich Patienten aus diesem Kontext in meinem Setting habe, denke ich, ist es auch in jeder Klinik Standard, dass Patienten aus anderen Kliniken, aus anderen Ländern, immer Eingangs-Screenings bekommen, um gerade diese Gefahr zu minimieren.

Axel Enninger: Und kann sich der niedergelassene Kinder- und Jugendarzt das merken: Wenn er jemanden hat, der in Gesundheitseinrichtungen, in anderen Ländern war, muss ich dann auch beim klinischen Abszess frühzeitiger daran denken? Ist es klug oder ist das keine Assoziation?

Till Dresbach: Es ist immer klug an MRSA zu denken, das auf jeden Fall auszuschließen, eine relativ günstige Untersuchung. Wenn es negativ ist, kann ich einen Haken dahinter machen. Da reicht ein Nasen-Rachen-Abstrich. Wenn der negativ ist, ist es eher unwahrscheinlich, wobei ich es auch einschränken muss, ein Abstrich sagt eigentlich gar nichts aus. Wenn die Symptomatik weiter anhält und ich weiterhin daran denke, würde ich noch einen zweiten Kontrollabstrich machen oder vielleicht noch mal einen Analabstrich machen, um das weiter zu verifizieren.

Hygiene? Hygiene!!
Axel Enninger: Können wir vielleicht kurz drüber reden – Sie hatten vorhin gesagt, weitreichender Gebrauch oder Missbrauch von Antibiotika ist ein großes Problem. Da können wir vielleicht schon mal spoilern, dass wir demnächst eine Podcastfolge über Antibiotic Stewardship in der Kinderarztpraxis machen werden. Das ist ein Thema, und ein sehr, sehr wichtiges Thema ist aber ja auch Hygiene, oder? Ich meine Thema Händewaschen, da sind wir ja alle auch in unserem Alltag immer wieder gefordert, oder?

Till Dresbach: Das ist auf jeden Fall so und wenn wir jetzt in die Klinik gucken, wie werden die Erreger weitergegeben? Über unsere Hände. Wir müssen deutlich besser werden in der Händehygiene und wir können uns noch immer weiter verbessern, jeden Tag verbessern – auch wir, die schon lange da sind und die wissen, wie problematisch das ganze Thema ist. Auch ich könnte mir wahrscheinlich noch deutlich häufiger die Hände desinfizieren, wenn man das so über den Tag sieht. Es gibt doch wieder immer wieder Situationen, gerade auf Intensivstationen, wo sich Notfälle ereignen, wo man vielleicht abgelenkt ist. Dass man sich das immer wieder selber ins Bewusstsein ruft, wie wichtig es ist, dass man sich häufig die Hände desinfiziert, gründlich desinfiziert und auch seinen Kollegen daran erinnert. Wenn man sieht, dass der Konzilarzt, vielleicht ohne den Kittel auszuziehen, von der Straße an den Patienten geht und danach zum nächsten, dass man ihn bittet, sich die Hände zu desinfizieren. Ich glaube, das ist keine Bevormundung, sondern das ist einfach im Sinne unserer Patienten. Ihn freundlich darauf hinweisen, dass das doch sicher von Vorteil wäre. Ich glaube, das wäre vielleicht auch eine ganz gute Sache, gerade in Kliniken, wo so etwas sicher häufiger passiert.

Axel Enninger: Und jetzt haben wir ja wahrscheinlich relativ viele Zuhörerinnen und Zuhörer in Praxen. Wie relevant ist es da? Also natürlich soll man sich auch in der Praxis die Hände desinfizieren, das ist klar. Aber Übertragung dort im Vergleich zur Übertragung in der Klinik ist eher seltener, oder?

Till Dresbach: Ja, ich glaube, in der Kinderarztpraxis kommen Sie mit so vielen Erregern und Keimen in näheren Kontakt, da sind die Hygienemaßnahmen ja so hoch. Ich glaube, da besteht nicht das Problem. Eine Händedesinfektion, die nach Risikopatienten sicher indiziert ist, ist, glaube ich, auch in der Kinderarztpraxis klar gang und gäbe. Da würde ich mir jetzt eher keine Sorgen machen.
Händeschütteln, desinfizieren, S-Bahnfahren
Axel Enninger: Schütteln Sie noch Hände?

Till Dresbach: Äh, nein, es ist ja Corona.

Axel Enninger: Und wenn Corona vorbei ist, schütteln Sie dann Hände?

Till Dresbach: Muss man gucken, wie sich das entwickelt. Es gibt sicher Situationen, wo sich das nicht vermeiden lässt. Ich selber habe so leichte Zwangsgedanken, gerade was Keime angeht. Ich würde zum Beispiel nichts im Krankenhaus essen und aus welcher Kaffeemaschine ich im Krankenhaus den Kaffee trinke, ist auch sehr selektiert. Da kann man mich jetzt vielleicht nicht persönlich fragen. Ist vielleicht auch ein Grund, warum ich mich mit dem Thema beschäftige.

Axel Enninger: Okay, es ist ja vielleicht eine echte „Infektiologen-Berufserkrankung“, aber ich sage jetzt mal, ich bin kein Infektiologe, aber ich schüttele auch keine Hände und versuche das den Patientinnen und Patienten und den Eltern auch immer wieder klarzumachen. Eigentlich geht es auch. Man findet immer einen Weg, auch trotzdem freundlich „guten Tag“ und „auf Wiedersehen“ zu sagen.

Till Dresbach: Ja, ich glaube das auch. Händeschütteln – es geht ja noch ein bisschen weiter, sich vor allem auch die Hände zu waschen. Es gibt gute Studien, die sagen, Sie können 30 % Ihrer eigenen Infektionserkrankungen reduzieren, wenn Sie sich einfach wirklich regelmäßig die Hände waschen. Und wenn ich das meinen Kindern, mir und meiner Familie, meinen Mitarbeitern beibringe, hätten wir schon viele Probleme weniger. Durch Covid und Corona ist diese Thematik ja viel mehr ins Bewusstsein gerückt und ich glaube, da hat sich schon einiges getan. Aber vielen Leuten ist es gar nicht bewusst. Wenn ich mit der Bahn fahre und mir danach irgendwie ans Auge fasse, dass ich da die Wahrscheinlichkeit habe, mir zum Beispiel schon einen MRSA zu holen. Ja.

Axel Enninger: Sie müssen die Frage nicht beantworten, aber wenn Sie sich schon die Kaffeemaschinen überlegen, aus denen Sie Kaffee trinken, fahren Sie dann noch S-Bahn?

Till Dresbach: Ja. Ungern, ich fasse aber ungern die Stangen an.

Axel Enninger: Aber dann fällt man hin, dann verletzt man sich.

Till Dresbach: Ich versuche, mir danach die Hände zu desinfizieren. Das mache ich schon. Ja, es gibt interessante Studien dazu aus Spanien, wo man in den öffentlichen Verkehrsmitteln geguckt hat, was an den Stangen dran ist. Wenn man diese Studien liest, dann denkt man vielleicht anders darüber. Es muss natürlich auch alles seine Grenzen haben.

Wann getrost abwarten bei MRSA-Nachweis?
Axel Enninger: Ja, ich erinnere mich auch an ein Schaubild, wo man Mobilitätsstudien gemacht hat anhand von Bakterien, wo man ziemlich genau sehen kann, wo die meisten Menschen wohnen und arbeiten und in den U-Bahnen umsteigen. Es gab, glaube ich, aus Japan eine Studie, wo man danach denkt: ‚Will ich wirklich jetzt noch mal S-Bahn fahren?‘ Aber gut, wir wollen jetzt hier keine Panik verbreiten, sondern wir wollen gucken, dass wir einen vernünftigen Umgang damit pflegen. Lassen Sie uns doch einmal einfach so ein paar klinische Beispiele… Wir hatten das eine Beispiel: Wunde, Abszess heilt nicht. Ich glaube, da ist klar, da gibt es ein klinisches Problem. Sie haben schon gesagt und wir wiederholen es nochmal, wir denken eher an den PVL-MRSA als an den Immundefekt. Dann ist klar, man muss ihn behandeln. Aber gibt es auch Indikationen, wo ich einen Nachweis habe und wo ich denke, was mache ich jetzt damit? Muss ich wirklich behandeln? Was gäbe es da für Beispiele aus Ihrer Erfahrung, wo Sie sagen würden: ‚Nö, da kannst du ganz getrost abwarten.‘

Till Dresbach: Ja, das klassische Beispiel, wo immer viele Unsicherheiten auftreten, ist zum Beispiel: Die Mutter hat eine MRSA-Besiedelung und bekommt ein Kind. Dann ist am Tag der Geburt immer große Aufregung. Was ist denn jetzt? Müssen wir das Kind schützen, weil die Mutter ja den Erreger, den Staph. aureus, auf jeden Fall auf das Kind übertragen wird? Ist das Kind jetzt gefährdet, müssen wir jetzt etwas machen? Müssen wir Mutter und Kind trennen vielleicht sogar? Müssen sie isoliert werden? Das ist natürlich alles Unsinn. Das ist ganz wichtig und kommt ab und zu vor. Es gibt dann Anrufer bei uns, die fragen: ‚Wie gehen wir jetzt vor?‘ Man kann ganz entspannt sein. Man kann ein neugeborenes Kind mit der MRSA-positiven Mutter getrost alleine lassen. Wir machen es so, dass sie bei uns sogar ein Einzelzimmer kriegen, weil wir halt nicht möchten, dass die anderen Patienten damit in Kontakt kommen. Wir entlassen die Mutter und das Kind relativ schnell und es wird erst einmal gar nichts gemacht. Wenn das Kind ansonsten völlig gesund ist, es sonst keine Probleme gibt bei dem Kind, bei einem gesunden Neugeborenen gibt es keine Indikation das Kind sanieren zu wollen oder versuchen zu wollen, die Mutter und das Kind zu trennen. Eher im Gegenteil. Für uns ist wichtig, dass da gerade der Kontakt und die Bindungsmöglichkeit ganz genauso gegeben ist wie bei Müttern, die die Besiedelung nicht haben, dass man darauf auch achtet und dass es keine Gefährdung für das Kind ist. Der Kinderarzt sollte wissen, falls es ein Problem gibt, dass die Besiedelung der Mutter da ist und dann ist das erst einmal so okay. Es ist halt auch so, auch für die kinderärztliche Praxis, glaube ich, wichtig, die nächste Take-Home-Message: Das muss ich jetzt in den nächsten Wochen bei dem Kind auch nicht nachweisen. Ich muss jetzt nicht beispielsweise bei der U3 noch mal einen Rachenabstrich machen, weil es erst einmal keine Konsequenz hat. Wenn der Säugling gesund ist und es sonst keine Probleme gibt, brauche ich auch erst einmal keinen Rachenabstrich, weil die Wahrscheinlichkeit, dass er positiv ist, natürlich relativ hoch ist. Ich habe mich ja vorher schon entschieden, dass ich jetzt erst einmal nichts machen würde, weil es erst einmal nicht notwendig ist. Dann brauche ich auch nicht nach ein paar Wochen einen Abstrich zu machen. Pragmatisch würde ich am Ende des ersten Lebensjahres einfach nochmal einen Abstrich machen, wie es aussieht: Ist das Kind besiedelt, ja oder nein? Das würde ich machen, aber ansonsten würde ich das erst einmal beobachten.

Axel Enninger: Okay. Ähm, Besuch der MRSA-besiedelten Oma im Pflegeheim?

Till Dresbach: Ja, bitte. Wir müssen überlegen, wenn wir irgendwann MRSA-besiedelt im Pflegeheim sind, würden wir auch gerne, dass unsere Kinder uns noch besuchen und wir nicht vereinsamen. Mit den normalen Hygienemaßnahmen ist es auf jeden Fall sicher gut durchführbar und das Risiko einer Besiedlung durch den Besuch ist auch relativ gering.

Axel Enninger: Jetzt gilt das für gesunde, nicht vorerkrankte Menschen. Aber es gibt natürlich auch Risikogruppen, bei denen wir vielleicht weniger entspannt umgehen sollten mit dem MRSA-Thema, oder?

Positiver MRSA-Befund – eine Umfeldanamnese gehört immer dazu
Till Dresbach: Genau, deswegen ist es halt so, dass wir sagen, wenn ich einen MRSA nachgewiesen habe, will ich auch wissen, was ist in dem Umfeld. Für mich gehört zu einem positiven MRSA-Nachweis auch eine Umfeldanamnese dazu. Das heißt, ich will wissen, was ist mit den Eltern? Gibt es irgendwelche engen Kontaktpersonen, wo das vielleicht herkommt oder die vielleicht besonders gefährdet sind durch die MRSA-Besiedelung des Kindes oder der Familie? Muss ich ein besonderes Augenmerk darauf haben? Einfach als Beispiel: Die Mutter des Kindes hat eine onkologische Erkrankung, braucht eine Chemotherapie, muss also häufig ins Krankenhaus, hat vielleicht ein eingeschränktes Immunsystem. Das wäre jetzt eine Indikation für mich, um ein Kind zu dekolonisieren. Das Kind ist jetzt vielleicht dadurch nicht oder ist nicht besonders dadurch gefährdet, aber die Kontaktpersonen, die enge Kontaktperson muss ich davor schützen, weil es deutlich negative Auswirkungen für die Kontaktperson hat, die eine onkologische Grunderkrankung hat, oder jemand, der regelmäßig zur Dialyse muss. Das wären Beispiele, wo man eine Dekolonisierung auf jeden Fall in Betracht ziehen sollte.

Axel Enninger: Okay, also finde ich einen wichtigen Punkt, dass man sich überlegt, ja, die eine Indikation ist bei dem, wo ich es nachweise und er ist krank, den behandele ich. Dann gibt es den, bei dem weise ich’s nach, er ist eigentlich gesund, aber ich muss mir überlegen, in welcher Umgebung lebt er. Hat er eine Chance oder besteht da ein Risiko, jemanden anzustecken, für den das ungünstig wäre? Also sicher ein wichtiger Punkt. Dann würde ich versuchen, ihn zu behandeln, auch wenn er an sich davon ja gar nicht profitiert. Also der gesunde MRSA-besiedelte 5-Jährige profitiert nicht unbedingt davon, aber seine onkologisch erkrankte Mutter.

Till Dresbach: Genau.

Keine Standardantwort auf die Frage: „Was tun bei positivem Befund?“
Axel Enninger: Okay, ja, sehr gut. Also sicher wichtig, dass man sich auch darum kümmert. Auch das Steckenpferd von uns Kinder- und Jugendärzten, dass wir die gesamte Familie immer im Blick behalten. Und das zeigt natürlich auch, dass eben sozusagen die Standardantwort auf die Frage: ‚Was mache ich denn damit?‘, dass es die eben genau nicht gibt. Okay. Jetzt haben Sie einen MRSA nachgewiesen und müssen das irgendwie Mama sagen, Papa sagen, Oma sagen. Wie machen Sie das ohne Panik zu verbreiten und ohne die Wahrheit zu verheimlichen?

Beratung ist wichtig – obwohl die Zeit fehlt
Till Dresbach: Ja, also ich bin auch immer für maximale Transparenz. Ich versuche die Eltern so aufzuklären, wie es halt ist. Ich versuche ihnen grundlegende Informationen zu geben, das, was wir hier eben auch schon gemacht haben: Dass wir einen Keim nachgewiesen haben, der auf der Haut nachweisbar ist, jetzt akut erst einmal kein größeres Problem darstellt, aber ein Problem für eine enge Kontaktperson darstellen kann. Oder, wenn ich einen PVL habe mit Abszessen, dass das die Ursache dafür ist, dass wir eine eingeschränkte Behandlungsmöglichkeit haben, dass wir bestimmte Antibiotika nicht mehr verwenden können, aber dass es immer noch Antibiotika gibt, die diesen Erreger behandeln können, und dass man jetzt versuchen muss zu überlegen, wie ich damit umgehe. Mache ich erst einmal gar nichts? Gucke ich mir das an? Oder entschließen wir uns, das anzugehen, eine Dekolonisierungsbehandlung durchzuführen und dann müsste man das auch entsprechend gut erklären. Das ist wichtig, dass man sich dafür Zeit nimmt und ich muss halt meine Erklärung auch anpassen. Jemand, der vielleicht gar nicht so gut Deutsch spricht, der es auch schwer versteht, dem muss ich es vielleicht anders erklären als dem Chemiedozenten, der schon alles im Internet gelesen hat. Das muss ich halt abstufen und das alles mit der Wirklichkeit abgleichen, mit der vollen Kinderarztpraxis. Ich habe heute mit einem Kollegen gesprochen, der 120 Patienten gestern in seiner Praxis gesehen hat. Das muss halt auch alles irgendwie passen und da sind wir dann auch schon beim nächsten Thema. Es gibt halt ein großes Problem. Das ganze Thema MRSA-Beratung ist halt gar nicht abgebildet oder können Sie halt gar nicht in der Pädiatriepraxis abbilden. Die Zeit, die Sie eigentlich dafür brauchen, haben Sie eigentlich gar nicht und trotzdem müssen Sie sie aufwenden. Sie müssen sie irgendwo anders wegnehmen oder müssen es so optimiert machen. Es gibt keine gute Lösung dafür, muss man ganz ehrlich sagen.

Axel Enninger: Aber das heißt trotzdem, mitten in der Infektsprechstunde jemandem mal zu sagen: „Übrigens, bei Ihrem Kind ist ein MRSA nachgewiesen worden“, ist wahrscheinlich nur eine mittelgute Idee, sondern dann zu sagen: „Okay, dann rufen Sie heute Abend noch mal an, wenn die 120 Kinder mit Fieber durch meine Praxis durch sind.“ Okay, also Zeit nehmen für diese Befundübermittlung. Und dann haben Sie es schon gesagt, gibt es natürlich Menschen, die sehr gut informiert sind und welche, die sich auch gar nicht gut vorinformieren können. Mit denen müssen Sie, sag ich mal, so eine Abwägung treffen. Bei wem mache ich einen Dekolonisierungsversuch und bei wem mache ich es nicht? Sagen Sie doch mal ein paar Pro- und ein paar Kontra-Argumente.

Dekolonisationsversuch ja oder nein?
Till Dresbach: Also, was man sich gut merken kann: Ein gesundes Neugeborenes: nix machen. Also Familie gesund, keine Problempatienten oder keine gesundheitlichen Probleme, nichts machen. 5-jähriger Junge, ansonsten auch gesund, Familie gesund, nichts machen. Kind mit Tracheostoma, Heimbeatmung, komplexer Fall. Muss häufig ins Krankenhaus, wird wahrscheinlich schlechter behandelt, weil ein MRSA nachgewiesen ist. In sämtlichen Gesundheitseinrichtungen ist auf jeden Fall ein Dekolonisationsversuch oder sicher auch mehrere indiziert, weil ich einfach einen positiven Benefit daraus ziehe für die weitere Behandlung des Kindes. Wir wissen alle, die Behandlung von Patienten ohne MRSA ist immer besser, weil halt viel problemloser als mit. Deswegen würde ich das bei solchen Patienten, die noch häufig gesundheitliche Einrichtungen oder Krankenhäuser aufsuchen müssen, auf jeden Fall immer versuchen. Also bei multimorbiden Patienten würde ich es immer versuchen.

Axel Enninger: Müssen wir vielleicht kurz erklären, was Sie damit meinen: „Wird schlechter behandelt“. Ich denke, Sie wollen damit zum Ausdruck bringen, dass wenn einer MRSA-besiedelt ist und isoliert ist, dann geht man da seltener rein. Dann gibt es weniger Kontakt zu den Pflegepersonen, es gibt möglicherweise kürzere, es gibt andere Visiten, das heißt, sie werden anders behandelt, also nicht böswilligerweise, sondern einfach aufgrund der notwendigen Isolationsmaßnahmen. Also das meinten Sie sicher damit?

Till Dresbach: Ja. Als einfaches Beispiel, wo man sonst vielleicht einfach einmal schnell ins Zimmer huscht, bevor man nach Hause geht, noch einmal kurz mit den Eltern plaudert, ist es natürlich beim Iso-Zimmer mit Schutzkittel und Haube und Handschuhen und Einschleusung sicher eine größere Hürde, als wenn ich da einfach kurz eine Minute vorbeigehe und tschüss sage und noch kurz etwas nachfrage.

Axel Enninger: Ja. Entschuldigung. Jetzt habe ich Sie unterbrochen. Sie war jetzt bei dem schwerkranken Patienten, der sehr absehbar immer wieder noch einmal ins Krankenhaus muss. Da würden Sie auch sagen, es wäre „pro“?

Till Dresbach: Genau, die würde ich versuchen zu dekolonisieren. Wobei man hier sagen muss, das ist wirklich schon next level. Das kann man kaum in einer Kinderarztpraxis machen. Also da muss man gucken. Es sind ja Kinder, die Heimbeatmung haben, die werden ja sowieso häufig zu Check-ups einbestellt in die Klinik, die die Heimbeatmung betreut. Dann muss man es planen, dass man im Rahmen dieser Aufenthalte eine Sanierung einfach einmal plant. Sie kann zu Hause durchgeführt werden, aber man kann sie vielleicht dort beginnen. Hier ist es so, ich habe ein Tracheostoma, das heißt, ich habe ein Plastik-Device, das auch mit Biofilmen behaftet ist. Das muss ich wechseln, dafür brauche ich ein gutes Konzept, mit welchem Schema ich wechsle. Mache ich eine zusätzliche antibiotische Therapie dabei, damit das Ganze auch nachhaltig wirkt? Das sind ja Kinder, die keine Mundspüllösung benutzen können. Das heißt, um eine zusätzliche antibiotische Therapie zu den Waschungen, zu der Nasensalbe, komme ich wahrscheinlich gar nicht drum herum. Aber dieses komplexe Setting können Sie aus der Kinderarztpraxis meines Erachtens eigentlich nicht leisten. Das würde ich mit der Klinik besprechen, die die Beatmungseinstellung in dem Fall macht oder wo der Patient häufiger ist. Falls das nicht funktioniert, würde ich auch hier auf jeden Fall einen pädiatrischen Infektiologen hinzuziehen, dass der sich das anguckt. Den Eltern muss man sagen, man kann das versuchen, die Wahrscheinlichkeit ist auch nicht besonders hoch. Ich sage den Eltern immer, dass je nachdem, wie der Fall gelagert ist, was für zusätzliche Devices ich bei dem Kind habe, wie die Erkrankung aussieht, ich teilweise unter 50 % Erfolg habe, dass die Sanierung lang anhaltend funktioniert. Teilweise sind die Patienten gar nicht zu sanieren. Aber ich denke trotzdem, dass sich ein gut durchdachter Dekolonisationsversuch auf jeden Fall positiv auf das Leben des Patienten auswirken kann, wenn es dann dazu kommt, dass wir den MRSA vom Patienten entfernt haben.

Axel Enninger: Aber da muss ich jetzt als Klinik-Doc auch noch mal sagen, ja, bei diesen Komplizierten ist es sicher so, aber, was wir bitte nicht möchten, und ich glaube, da würden Sie mir nicht widersprechen, bei unkomplizierten Patienten, die keine Plastikschläuche in sich tragen, die keine Vorerkrankungen haben, ist eine stationäre Einweisung zur Dekolonisation nicht gerechtfertigt.

Wenn Dekolonisationsbehandlung, dann möglichst zuhause
Till Dresbach: Auf gar keinen Fall. Damit wären wir auch schon bei den Dingen, die man nicht tun sollte. Das steht ganz oben auf der Liste. Abgesehen davon, dass man heutzutage ja auch gar kein freies Bett mehr findet in den Kliniken, wo man so etwas machen könnte. Das war früher, glaube ich, vielleicht noch ein bisschen anders. Wenn man sich zu einer Dekolonisationsbehandlung entscheidet, wird die immer zu Hause durchgeführt bei Patienten, die nicht schwersterkrankt sind oder multimorbide sind. Das macht gar keinen Sinn im Krankenhaus. Es wird teilweise nicht bezahlt, es belegt Krankenhausbetten und es ist unsinnig.

Axel Enninger: Herr Dresbach, Sie haben vorhin gesagt, wir haben eine Stunde, eine Stunde haben wir gar nicht, wir haben nur eine Dreiviertelstunde. Damit sind schon fast am Ende unseres Gesprächs und es gibt eine gute Tradition in diesem Podcast, die heißt Dos & Don‘ts. Sie dürfen eins, zwei, drei Dinge positiv vermitteln, die Sie unbedingt beachtet haben möchten, und zwei, drei Dinge, die Sie nerven oder wo Sie sagen würden: ‚Hey Leute, bitte lasst es sein.‘ Sie dürfen die Reihenfolge entscheiden.

Mit den Patienten sprechen, Umfeld berücksichtigen, Dekolonisationsversuch möglichst zuhause, Rat holen beim Infektiologen
Till Dresbach: Ich entscheide die Reihenfolge. Also, das Erste ist: Sprecht mit dem Patienten. Wir haben jetzt wenig Zeit. Ich könnte viele Geschichten von Patienten erzählen, die schlecht beraten worden sind, deren Leben extrem aus der Bahn geraten ist, weil sie sich zwei Waschmaschine angeschafft haben, weil sie ihr komplettes Haus quasi entkernt haben, aus Angst vor dem MRSA. Also redet mit euren Patienten, klärt sie auf, nehmt ihnen die Angst, begleitet sie, wenn ihr eine Sanierung durchführt, macht eine ordentlich durchdachte Sanierung, guckt an, wer in der Familie gefährdet ist, wer nicht. Hatten wir eben nicht besprochen: Wenn ich eine Sanierung durchführe, wird natürlich die gesamte Familie vorher gescreent, das heißt sämtliche enge Kontaktpersonen kriegen auch eine mikrobiologische Untersuchung, ob sie vielleicht auch besiedelt sind. Wenn das so wäre, würde man natürlich die Sanierung gemeinsam durchführen. Das wäre mir wichtig. Und wie eben schon gesagt, ein absolutes No-Go ist stationäre Einweisung bei gesunden Patienten zur MRSA-Dekolonisationsbehandlung – geht gar nicht! Ansonsten, wenn ich Hilfe brauche, einfach fragen. Sie können auf unserer Internetseite vom MRSA-Kindernetzwerk nachgucken. Da haben wir versucht, alle Fragen noch mal zu bündeln. Da kann man sich auch viele Formulare herunterladen und Schemata, wie ich vorgehe. Da gibt es, glaube ich, ganz viele Informationen. Das Wichtigste ist, diese Seite ist auch für Eltern gemacht. Das heißt, ich kann auch diese Informationen an Eltern weitergeben, die das gerne selber noch einmal nachlesen wollen und habe vielleicht dadurch ein bisschen Zeit in meiner Praxis gespart und kann mich dann anderen Dingen widmen.

Axel Enninger: Sehr schön. Und diese Internetseiten, die verlinken wir natürlich auch in den Shownotes. Wer die nicht sofort findet, findet sie hier eben in unseren Shownotes, wo man tatsächlich sehr, sehr gut nachlesen kann. Herr Dresbach, vielen, vielen Dank für das Gespräch. Ich habe eine Menge gelernt und auch so ein bisschen die Sorge verloren davor, dass es immer ganz furchtbar ist, wenn ich so etwas in einem Abstrichbefund lese, und ich hoffe, es ging Ihnen als Hörerinnen und Hörern auch so. Wir beide, glaube ich, wünschen unseren Hörerinnen und Hörern schöne Weihnachten. Feiern Sie schön, lassen Sie sich die Laune nicht verderben durch bakterielle Befunde, genießen Sie Ihre Zeit und versuchen Sie gesund zu bleiben! Auf Wiederhören!

Till Dresbach: Frohe Weihnachten!

Axel Enninger: Tschüss. Frohe Weihnachten!