Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gast heute ist Professor Rainer Ganschow. Er ist Kinder- und Jugendarzt, er ist Kinder-Gastroenterologe und ist, sage ich jetzt mal, einer der ganz frühen Hepatologen in unserer Fachgesellschaft, und er ist der Direktor der Klinik und Poliklinik für allgemeine Pädiatrie an der Universitätsklinik Bonn. Wir beide kennen uns schon lang, weil wir beide lange in Hamburg gearbeitet haben, er in Eppendorf, ich in Altona, und – und das müssen wir heute besonders erwähnen – er ist Leiter des Alpha-1-Kindercenters in der Universitätskinderklinik in Bonn. Herzlich willkommen, Rainer!

Rainer Ganschow: Ja, vielen Dank, dass ich da sein darf, Axel!

 

Leider keineswegs selten

Axel Enninger: Alpha-1-Kinderzentrum, habe ich vorhin schon gesagt. Auch wir hier in Stuttgart sind Alpha-1-Kinderzentrum, und man fragt sich: Alpha-1-Kinderzentrum… Wenn wir zurückdenken, haben wir das alle einmal im multiple choice angekreuzt, und dann gab es so komische Kombinationen wie kranke Kinderleber, Erwachsene kranke Lunge, das war so ein bisschen das Engramm. Da musste man Alpha-1-Antitrysin ankreuzen, und man hat immer gedacht: ‚Im wahren Leben sehen wir das sowieso alles nicht!‘ Sehen wir es im wahren Leben oder übersehen wir es im wahren Leben?

Rainer Ganschow: Genau das ist das Problem, dass viele von uns immer noch denken, das ist eine seltene Erkrankung und wir treffen die Patienten nicht. Und das genau ist ein Trugschluss, denn der homozygote Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, also die schwere Form, ist viel häufiger als man denkt. Also jeder 50ste ist Überträger, und jeder 2.500ste Mensch – also auch jedes Kind, jeder Jugendliche – hat eine potenziell tödliche Erkrankung in sich. Also, das finde ich nicht selten, sondern häufig. Die Mukoviszidose hat eine ungefähr vergleichbare Prävalenz.

Axel Enninger: Und Mukoviszidose haben wir als Kinder- und Jugendärzte irgendwie ganz gut auf dem Schirm, würde ich sagen: Screening. Früher in unserer klinischen Tätigkeit hatten wir alle diese schwerkranken Kinder stationär, und mit Alpha-1 haben wir wenig zu tun. Woran liegt das?

Rainer Ganschow: Das liegt daran, dass die CF-Patienten halt früher – jetzt ist es ja zum Glück besser – wirklich krank waren. Sie waren klinisch krank, sie lagen auf den Stationen. Aber ein Kind, ein Jugendlicher, mit einem relevanten Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, der ist überhaupt nicht krank wirkend. Er hat später, vielleicht mit 30, 40, die ersten Lungenprobleme, und die Lebermanifestation ist so variabel, dass die Kinder, wenn, dann nur über das Labor auffallen. Also, sie werden nicht ikterisch jenseits des Säuglingsalter und haben keinerlei Beschwerden.

Axel Enninger: Aber dann muss ich sie doch auch nicht entdecken?

Rainer Ganschow: Wir alle müssen sie entdecken, denn, wenn wir uns mal auf die Leber beziehen, einige dieser Kinder, die betroffen sind – warum auch immer, wir forschen auch daran, die Hintergründe herauszufinden – schon sehr früh eine Leberzirrhose entwickeln können. Also, wir haben in meiner Bonner Zeit jetzt schon drei Kinder lebertransplantieren müssen. Einmal im Alter von zwei und im Alter von drei, und wenn die Kinder jetzt hier reingekommen wären, hätte keiner von uns gedacht, dass sie überhaupt krank sind. Das sind Kinder, die an einer Blutung jederzeit versterben können.

Axel Enninger: Das heißt, ich muss neudeutsch Awareness schaffen, und worauf achte ich denn? Also, wo muss man denn sozusagen hellhörig werden und dann welche Diagnostik einleiten?

 

Ikterus prolongatus, unklare Leberwerterhöhung? Serumdiagnostik!

Rainer Ganschow: Das ist eine sehr, sehr wichtige Frage, die aber ganz, ganz einfach zu beantworten ist, und das ist meine Keymessage bei jedem Vortrag und immer und überall. Bei einem Kind mit Ikterus prolongatus oder bei einem Kind und Jugendlichen mit unklarer Leberwerterhöhung sollte man im Serum den Wert für das Alpha-1-Antitrypsin bestimmen. Keine Genetik, und ich glaube, das haben viele noch so im Hinterkopf: ‚Oh je, das ist ja eine genetische Erkrankung, da muss ich jetzt teure Diagnostik machen.‘ Wir reden über 12 bis 13 €.

Axel Enninger: Okay, also, ich bestimme Alpha-1-Antitrypsin im Serum. Das ist vielleicht das gute Stichwort. Was ist denn kaputt, wenn ich in einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel habe?

Rainer Ganschow: Also, in der Leber wird ja das Protein, das Alpha-1-Antitrypsin, gebildet. Das geht dann über das Blut in die Lunge und schützt die Lunge. Somit kriegen die Homozygoten alle früher oder später entsprechende Lungenprobleme. Bei einigen Kindern und Jugendlichen oder auch Erwachsenen, aber die Erwachsenen-Mediziner sehen seltener die schweren Fälle, kann das in der Tertiärstruktur defekt aufgebaute Enzym in den Leberzellen quasi „steckenbleiben“, und das eine Kind kann diesen „Müll“ in den Zellen entsorgen, und andere können es halt weniger gut, und andere können es gar nicht. Wir kennen die Ursachen noch nicht wirklich gut.

 

Schlecht entsorgter „Enzym-Müll“ in der Leber

Axel Enninger: Das heißt, der Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ist eigentlich in der Leber ein Alpha-1-Antitrypsin-Überschuss. Da ist zu viel drin. Richtig?

Rainer Ganschow: Genau. Zu viel von dem defekten Protein.

Axel Enninger: Okay, und wir brauchen es, um in der Lunge Abwehrfunktionen zu produzieren.

Rainer Ganschow: Genau.

Axel Enninger: Okay, und da reden wir über eine Genetik, die ziemlich „Mendelsche Genetik“ ist, oder?

Rainer Ganschow: Genau, ganz klassisch. Also man hat zwei Allele, jeweils von Vater und Mutter, und im Falle des Alpha-1-Antitrypsin-Mangels nennt man die Pi, Proteinase-Inhibitor, ein anderer Begriff. MM, das sind die Gesunden [Anm. d. Redaktion: Pi*MM], Z sind die kranken Allele, und der klassische Heterozygote hat halt ein Z, ein krankes Allel, und ein gesundes M [Anm. d. Redaktion: Pi*MZ]. Heterozygot, wie gesagt, 1:50, jeder 50ste! Wenn man hier in Stuttgart in den Bus einsteigt, haben ein bis zwei Leute diesen Überträgerstatus.

Axel Enninger: Okay, dann gibt es noch S, was ist S?

Rainer Ganschow: Wenn man jetzt die heterozygoten Patienten anguckt, gibt es noch sehr, sehr viele Untertypen und SZ ist sozusagen die schwerste Form, die nicht homozygot ist. Das sind Patienten, die dann schon relativ niedrige Spiegel haben, vielleicht bei 0,5 bis 0,6. Der Normwert liegt so zwischen 1,0 bis 2,0 g/l. Und wie gesagt, allein die Bestimmung im Serum erlaubt uns schon zu sagen, wer ist homozygot und wer ist nicht homozygot, weil 100 % der Homozygoten [Pi*ZZ] < 0,3 sind. Also ich brauch primär keine Genetik, keine Phänotypisierung, und die Heterozygoten liegen vielleicht bei 0,8 oder 0,7 bis 0,9. Und Pi*SZ ist dann halt eine etwas schwere Form. Also, da gibt es sehr viele Untergruppen, die man aber gar nicht kennen muss. Also mich interessiert immer nur der Spiegel.

Axel Enninger: Okay, aber das heißt, es gibt eine klare Korrelation zwischen der Spiegelhöhe und dem Genotyp. Wenn ich quasi nichts messen kann, kannst du sagen, der ist mit sehr, sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch ein Homozygoter.

Rainer Ganschow: Genau. Das ist eben eine der ganz, ganz wichtigen Take-home Messages. Einfach der Serumspiegel für relativ wenig Geld, und dann haben wir die Homozygoten schon identifiziert.

Axel Enninger: Okay, aber umgekehrt heißt es ja auch, wenn ich einen minimal erniedrigten Spiegel finde, einer, der knapp unter der Norm ist, heißt die Nachricht: die Eltern nicht „schalu“ machen, sondern sagen: ‚Da ist eine leichte Erniedrigung, und mit hoher Wahrscheinlichkeit ist ihr Kind nur der Merkmalsträger.‘ Das habe ich nämlich bei mir in der Sprechstunde immer wieder, dass ich Eltern habe, die extrem beunruhigt sind. Der Kinder- und Jugendarzt hat gesagt: ‚Ihr Kind hat einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, und Sie müssen da mal einen Termin machen!‘ Und dann fangen die Eltern an zu googlen und kommen erstmal ziemlich aufgelöst in die Sprechstunde. Sag noch mal bitte etwas zur Spiegelhöhe beziehungsweise zur Resultathöhe, und ab wann du dann sagen würdest: ‚Okay, das ist jetzt doch sehr wahrscheinlich, dass es ein schwerer Verlauf wird‘?

Heterozygote wiedersehen, beraten und auch die Eltern testen

Rainer Ganschow: Okay, du hast du es auf den Punkt gebracht. Also wie gesagt < 0,3, also nicht nachweisbar, ist klar: Der Patient ist homozygot, und dann muss man das gesamte Programm abspielen. Die Heterozygoten, die halt leicht erniedrigte Spiegel haben, da sage ich den Eltern auch und den Patienten: ‚Also, Sie müssen das natürlich im Hinterkopf behalten. Aber Ihr Kind wird definitiv nicht erkranken.‘ Es ist ein Risikofaktor, der vielleicht eine Rolle spielt, wenn später andere Risikofaktoren für die Lebergesundheit hinzukommen. Vielleicht die Fettleber im Rahmen von Übergewicht, Medikamenteneinnahmen, die nötig sind. Aber ich finde es doch sehr, sehr wichtig – und zur Hamburger Zeit hab ich das wie meine Kolleginnen und Kollegen so ein bisschen vernachlässigt – dass man die Heterozygoten trotzdem so alle zwei, drei Jahre sieht und auch berät. Und wir dürfen ja nicht vergessen, dass theoretisch – und ab und zu identifizieren wir auch kranke Eltern über die Kinder – theoretisch Vater oder Mutter homozygot sein kann und das Kind ist deswegen heterozygot. Das heißt, man sollte schon fragen, ob es in der Familie unklare Lungen- oder Lebererkrankungen gibt, und ich empfehle halt auch, dass die Eltern sich testen lassen, um eben einen homozygoten Patienten dann auch zu identifizieren.

Axel Enninger: Jetzt hast du gesagt, dich interessiert eigentlich gar nicht so sehr der Genotyp, aber ich nehme jetzt mal an, dass auch ihr in eurem Alpha-1-Center natürlich trotzdem eine Genotypisierung macht, oder nicht?

Rainer Ganschow: Also, wir bieten sie an, wir machen das mittels Wangenabstrich. Das ist ja von einer Firma umsonst angeboten. Es kann sich auch jeder Niedergelassene oder jede Niedergelassene mal so ein paar Test-Kits in die Praxis legen, also wirklich non-invasiv, und ich diskutiere das schon differenziert mit den Eltern. Es hat auch Vorteile, wenn man es nicht schwarz auf weiß hat, ohne näher darauf einzugehen. Also, ich empfehle schon, dass man weiß, woran man ist, und wenn dann das Kind später selber eigene Kinder hat, und irgendein Kind hat dann vielleicht einen Ikterus prolongatus oder andere Auffälligkeiten, dann weiß man: ‚Aha, ja stimmt, ich habe da eventuell etwas übertragen.‘ Also, es darf nicht in Vergessenheit geraten, das ist ganz wichtig.

Axel Enninger: Nach Gendiagnostikgesetz muss ja dann eigentlich auch – oder wird zumindest empfohlen, dass auch ein Genetiker involviert wird und über den Befund spricht. Das finde ich tatsächlich immer ganz hilfreich. Also bei uns, wenn wir den Genetiker involvieren, und der erklärt ihnen, wie geht der Vererbungsmodus, dann fällt ihnen dann doch noch irgendwie der Onkel in der und der Familie ein: ‚Ah, der könnte es auch gehabt haben!‘ Finde ich persönlich ganz entlastend. Aber du hast natürlich Recht, es gibt bestimmte Aspekte, da will man es auch nicht wissen, und das steht ja auch im Gendiagnostikgesetz. Es gibt auch ein Recht auf Nicht-Wissen. Hast du schon recht. Okay, nur noch mal zur Klinik, also deine erste Nachricht war sozusagen: „Ikterus prolongatus – denkt immer dran!“ Und jetzt zwei Hepatologen, zwei Podcasts, Hepatologe A: Michael Melter, Podcast „Neonatale Cholestase“, sagt natürlich „Gallengangatresie“. Der zweite Hepatologe, Rainer Ganschow, sitzt mir gegenüber und sagt: „Denk an Alpha-1-Antritrypsin-Mangel!“ Und ich glaube, die Nachricht muss sein: Wir müssen an beides denken, oder?

Rainer Ganschow: Ja, das sind Michael und ich uns ja auch einig. Ich sag immer so ein bisschen salopp: Also die Gallengangsatresie, das ist ja eine „Pförtnerdiagnose“, das sind Kinder, die sind als Säugling so gelb, das erkennt jeder. Das erkennt der Nachbar, das erkennt die Oma, und die werden von Tag zu Tag gelber. Also die Diagnose zu stellen, ist wirklich richtig, richtig einfach. Problem ist, die Zeit drängt, und das ist wirklich eigentlich die schwerste Form der neonatalen Cholestase. Und wie ich eingangs sagte, sehen wir es eben den Alpha-1-Kindern nicht an, und deswegen sollte man den Ikterus prolongatus in der Neugeborenenperiode eben doch so ernst nehmen, dass man dann doch einmal, auch wenn die Mutter das doof findet, zur Nadel greift und nicht immer nur kapillär das Bilirubin kontrolliert. Denn das Tückische ist, dass auch beim schweren Alpha-1-Antitrypsin-Mangel am Anfang ein erhöhtes Bilirubin ist, sich das komplett normalisieren kann, und ein paar Jahre später fliegt einem die Leber um die Ohren. Also, das ist wirklich sehr, sehr tückisch. Also, da ist meine Message, wirklich einmal eine venöse Blutentnahme zu machen, inklusive Transaminasen und eben dem Serumspiegel.

Axel Enninger: So steht es ja auch in der Cholestase-Leitlinie, sollten wir auch machen! Also, wir denken an beides, und die erfahrenen Zuhörerinnen und Zuhörer haben jetzt kleine Spitzen zwischen zwei Hepatologen gehört. Die beiden sind befreundet, und die müssen manchmal „spitzen“ gegeneinander. [Schmunzeln]. „Pförtnerdiagnose“ finde ich auch spannend, für das Thema Gallengangatresie. Sehr spannend. Sag mal, du hast gesagt: ‚Also, wir bestimmen dann einfach einen Serumwert.‘ So ganz früher haben wir noch Eiweißelektrophorese gemacht und haben da geguckt, dass da die Alpha-1-Welle fehlt. Ist Quatsch, oder?

Rainer Ganschow: Ja, ist Quatsch, brauchen wir nicht.

 

In einem Alpha-1-Zentrum vorstellig werden

Axel Enninger: Machen wir nicht mehr, okay, alles klar! Wenn ich jetzt dann doch eine Typisierung, Phänotypisierung gemacht habe, dann geht es ja schon um das Thema „Was machen wir weiter?“ Können wir therapeutisch irgendetwas machen? Was machen wir in der Überwachung, wie läuft das? Lass uns, sag ich mal, mit dem gesunden Heterozygoten anfangen. Also, der hat jetzt nur einen minimal erniedrigten Spiegel, hat Pi*MZ. Früher, hättest du gesagt, die kontrollieren wir gar nicht mehr. Ich sehe sie, ehrlich gesagt, noch einmal im Jahr. Ist das übertrieben?

Rainer Ganschow: Ob du sie jetzt einmal im Jahr siehst oder – wie wir – alle zwei, drei Jahre, ist egal. Wichtig scheint mir zu sein, dass ganz egal, wo sie in Deutschland wohnen, dass sie einmal wirklich in einem spezialisierten Zentrum vorstellig werden und dort dann auch eine sehr fachkompetente Beratung bekommen, also in den Kinder-Alpha-1-Zentren.

 

Gesunde Lebensführung – nicht nur bei Werten unterhalb der Norm

Axel Enninger: Rauchen? Feinstaub?

Rainer Ganschow: Wird immer empfohlen. Es ist klar, dass theoretisch ein gewisser Risikofaktor für die Lunge da ist, wenn wir einen Wert haben, der unter der unteren Norm ist. Und es gibt viele Gründe, auch wenn man Allergiker ist, eben darauf zu achten, dass man nicht raucht und keine Feinstaubinhalation hat, die nicht gut ist. Also klar, das wird immer noch empfohlen.

Axel Enninger: Aber es hängt dein Herz nicht dran?

Rainer Ganschow: Nicht wirklich. Also ich empfehle, mehr ganzheitlich eine gesunde Lebensführung. Da spielen noch mehrere Aspekte eine Rolle.

Axel Enninger: Okay, und ansonsten heterozygot, die Wahrscheinlichkeit ist ganz gering, wenn du MZ bist, dass du tatsächlich krank wirst. Gibt‘s ein kleines Restrisiko oder nicht?

Rainer Ganschow: Aus meiner Sicht nicht. Die Internisten nehmen die Heterozygoten ein bisschen ernster, kontrollieren sie häufiger. Aber ich glaube, wenn die dann wirklich lungenkrank werden, ist es einfach die Summation aus verschiedenen anderen Risikofaktoren. Also, ich würde sagen, wenn man jetzt ein Wert von 0,8 oder 0,9 hat, dann wird man nicht wirklich krank davon. Leberkrank sowieso nicht und lungenkrank meines Erachtens auch nicht. Da ist die Datenlage, so wie bei Kindern, ja auch wirklich schlecht. Wir haben ja jahrelang immer nur die uralten schwedischen Studien zitiert und 20 Jahre lang ist im Bereich Pädiatrie oder im Bereich Leber auch gar nichts publiziert worden, bis dann die Aachener wirklich durchgestartet sind und weltweit jetzt die Nr. 1 sind im Erwachsenenbereich.

 

Homozygote: regelmäßige Kontrollen, rechtzeitig kurative Maßnahmen

Axel Enninger: Und umgekehrt? Also, nehmen wir an, wir haben da jetzt einen 8-Wochen-Alten, Ikterus prolongatus, es hat alles ein bisschen länger gedauert, irgendwann dann doch quasi fast nicht messbarer Spiegel oder ein Spiegel von < 0,3 wie du gesagt hast, Genotypisierung gemacht: Pi*ZZ. Wie erklärst du es den Eltern und auf welche Kontrollen müssen sie sich in welchen Abständen einstellen?

Rainer Ganschow: Also, wie gesagt, grundsätzlich ist es aus meiner Sicht und aus meiner Erfahrung sehr wichtig, dass sie wirklich in einem spezialisierten Zentrum, das sich auch kompetent zu Lebertransplantationen äußern kann, vorgestellt werden und dann in gewissen Abständen – je nach Verlauf – dorthin kommen. Für mich frustrierend ist es eigentlich immer, dass ich den Eltern gar nicht sagen kann, wie ist die Prognose, weil die Verläufe extrem individuell sind. Ich kann sagen, da ist eine Erkrankung, die wir gut kennen, wobei aber noch sehr viele offene Fragezeichen im Raum stehen, an denen wir arbeiten. Aber ich versuche immer es positiv darzustellen. Ich sag immer: ‚Freuen Sie sich, dass Sie die Diagnose haben bei Ihrem Säugling!‘ Bei 90 % kommt man zu spät oder man stellt Falschdiagnosen. Also ich freue mich immer, wenn wir sehr früh die Diagnose stellen, weil wir dann sehr effektiv die Kinder und Jugendlichen nachher begleiten können. Und wenn es dann tatsächlich in die falsche Richtung geht, dann haben wir heute mit der Lebertransplantation ja eine ganz hervorragende kurative Maßnahme an der Hand, mit der wir nebenbefundlich dann auch das Lungenproblem gleich mit lösen. Die Lebertransplantation im Kindesalter ist ja extrem erfolgreich. Also ich darf auf über 750 transplantierte Kinder zurückblicken, die ich mit betreut habe, und es ist wirklich so, dass die in 95 % ein völlig normales Leben führen, mit minimaler Immunsuppression. Deswegen darf es nicht so passieren, wie es alle zwei, drei Jahre passiert hier in Deutschland, dass ein Patient schon mit der kompletten Zirrhose, also mit Aszites, Wasser im Bauch, erst vorstellig wird und man dann der Zeit hinterherrennt und froh ist, dass man überhaupt noch ein einigermaßen adäquates Transplantat für das Kind bekommt.

Axel Enninger: Also, schon spannend, wenn einer wie du über Lebertransplantation redet und sagt, es ist irgendwie eine coole Option und alles auch nicht so schlimm. Eltern nehmen das wahrscheinlich ziemlich anders wahr. Aber jetzt nochmal zurück zu diesem 6- bis 8-Wochen-Alten, wo wir die Diagnose gestellt haben. Sagen wir, sein Ikterus ist weg, dem geht’s klinisch gut. Worauf müssen Eltern achten, beziehungsweise was rätst du?

Rainer Ganschow: Ja, das ist genau das, was ich eben sagte, was relativ typisch ist, dass die Kinder sich stabilisieren. Die Leberwerte normalisieren sich oder bleiben leicht erhöht, und ich glaube, es ist ganz wichtig, dass man den Eltern sagt: ‚Trotzdem Vorsicht, es kann auch schleichend in den nächsten Jahren in die falsche Richtung gehen.‘ Wir wissen, dass zum Beispiel schwerere Infektionen das System zum Dekompensieren bringen können, und wir wissen, dass eben auch schleichende und vielleicht oftmals nur im Ultraschall und gar nicht mal Blut zu sehende Veränderungen auftreten können. Also die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen durch einen professionellen Kinderradiologen sind unabdingbar und eben auch die regelmäßige Vorstellung bei einem Spezialisten. Dafür gibt es eben diese Kinder-Alpha-1-Zentren. Ich finde es zumutbar, wenn man einmal im Jahr oder vielleicht zweimal im Jahr mal 200 oder 300 Kilometer fährt.

 

Medikamentöse Therapieoptionen

Axel Enninger: Medikamente?

Rainer Ganschow: Sehr gute Frage! Ich bin ein absoluter Freund von Ursofalk. Ich gebe das eigentlich jedem, der irgendetwas mit der Leber hat, und bin davon auch überzeugt…

Axel Enninger: Politisch korrekt Ursodesoxycholsäure.

Rainer Ganschow: Ursodesoxycholsäure, ja, vielen Dank für die Korrektur, du hast glaube ich recht. Das ist ein tolles Medikament, was nebenwirkungsfrei eigentlich immer die Leberwerte verbessert. Das fördert den Gallenfluss, schützt den Hepatozyten. Aber ich bin beim Alpha-1-Antitrypsinmangel zurückhaltend, weil ich gerne wissen möchte, wie entwickeln sich die Leberwerte ohne das Medikament, das Gallensäurepräparat, weil es ganz einfach die Werte ist so ein bisschen „tunet“, und ich weiß nicht, wie ist der normale Verlauf. Ich setze das auch gelegentlich ein, klar, aber ich möchte jetzt erst einmal über Monate oder vielleicht sogar ein, zwei Jahre den natürlichen Verlauf ohne das Gallensäurepräparat beobachten. Ja, andere Medikamente…

Axel Enninger: Umgekehrt, Gegenargument, also schaden tut es eigentlich nicht an. Also, es heißt ja nicht, ich gebe dem Kind Urso und schicke es dann in die Wüste, sondern ich kontrolliere es ja trotzdem.

Rainer Ganschow: Ja, schaden kann es nicht, deswegen nutze ich es ja so gerne. Nur jetzt gerade am Anfang möchte ich erst mal gucken, wie ist die Dynamik. Die meisten kriegen es dann irgendwann halt doch und insbesondere die, die jetzt mit den Transaminasen dann doch noch, ich sag mal, so im dreistelligen Bereich bei 200, 300 bleiben. Also, da sollte man schon es schon machen. Aber das betrifft nicht nur dieses Krankheitsbild, sondern andere. Wir sind in Deutschland wirklich schlecht organisiert. Wir haben große Zentren, wir haben kleine Zentren, wir kennen uns alle sehr, sehr gut und sehr lange, aber wir sind nicht wirklich gut mit gemeinsamen Protokollen, gemeinsamen Vorgehensweisen. Also, das muss man einfach an dieser Stelle nochmal so sagen: Zentrum A macht es anders als Zentrum B, und Zentrum C hat wieder andere Schwerpunkte. Da sind wir, auch wenn wir im engen Austausch sind, nicht wirklich gut aufgestellt. Das sage ich einfach mal so ein bisschen selbstkritisch für unsere Kinderhepatologen in Deutschland.

Axel Enninger: Eine der Alltagsfragen, die Eltern ja ganz häufig bewegt, ist: ‚Mein Kind hat eine kranke Leber. Darf es ein normales Antibiotikum kriegen? Darf es Fieberzäpfchen kriegen? Darf es einen Fiebersaft kriegen?‘ Gibt es da Hinweise, die du den Eltern gibst oder nicht?

 

Umgang mit Noxen und Medikamenten

Rainer Ganschow: Ich sage den Eltern, wenn die Leber zwar diesen genetischen Defekt hat, aber nicht zirrhotisch umgebaut ist, dann können sie alles ganz normal geben. Die Frage ist tatsächlich sehr, sehr häufig, nicht nur von den Eltern, sondern vielleicht auch von Neuropädiatern, die Medikamente geben wollen. Und dann fragen sie immer: ‚Oh je, was ist, wenn die Transaminasen ansteigen?‘ Also, die Leber hält sehr, sehr viel aus, und die Medikamente… Klar haben wir in der Packungsbeilage immer drin „Leberfunktionsstörung“ etc. Das ist alles Quatsch meines Erachtens. Ich empfehle immer: Das, was gegeben werden muss, kann gegeben werden. Auch Paracetamol übrigens, davor haben auch viele Angst, es ist alles kein Problem.

Axel Enninger: Genau, aber das finde ich schon mal einen wichtigen Punkt, weil viele unserer Zuhörerinnen und Zuhörer ja niedergelassene Kinder- und Jugendärzte sind. Also einer mit einem Alpha-1-Antritrypsin-Mangel, der keine dekompensierte Leberzirrhose hat, „Klammer auf“, dann wäre er auch gar nicht mehr in der Praxis „Klammer zu“, der darf alle Medikamente kriegen, die wir für notwendig reachten. Das finde ich schon mal eine wichtige Nachricht.

Rainer Ganschow: Absolut. Absolut korrekt.

Axel Enninger: Das heißt, das ist die Empfehlung. Wir sagen aber trotzdem, auch ich sage jedenfalls den Patienten, wenn sie homozygot sind und wenn sie Schulalter, Grundschulalter haben, ich versuche schon, drauf zu achten: gesunde Ernährung, möglichst kein Übergewicht, und irgendwann, wenn es Thema wird, auch möglichst Alkohol nur in Maßen. Wie machst du das?

Rainer Ganschow: Genauso. Das ist natürlich auch, gerade wenn die Kinder im Jugendalter sind, ganz zentrale Frage. Wie ist das denn mit dem Glas Sekt beim Geburtstag? Man sollte natürlich die weiteren Noxen wirklich reduzieren, und es ist klar, dass Alkohol ein Risikofaktor ist für ein Fortschreiten der Lebererkrankung bei der Grunderkrankung. Aber wenn man hier und da mal ein Bierchen oder ein Glas Wein oder Sekt trinkt, also so what. Da bin ich persönlich relativ großzügig.

Axel Enninger: Okay, da bin ich genauso. Ich denke auch, das Glas Sekt bei der Konfirmation ist überhaupt kein Problem. Komasaufen ist für niemanden gut und für den Patienten mit dem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel nochmal eine Runde schlechter. Okay, ich glaube, da sind wir uns dann auch einig. Aber wirklich, das müssen wir noch mal betonen, der Alpha-1-Antitrypsin-Mangel mit einer kompensierten Leberfunktion, da kann man sich erst mal verhalten, wie bei allen anderen Kindern auch.

Rainer Ganschow: Genau so ist es.

 

Regelmäßige Kontrollen

Axel Enninger: Okay, sehr gut! Und Kontrolle? Reden wir von Jahreskontrollen bei den Homozygoten oder wie oft wird empfohlen, dass sie sich in den Zentren vorstellen?

Rainer Ganschow: Offizielle Empfehlung gibt es nicht. Ich mache es bei unseren – also ich habe jetzt, glaube ich, 60 homozygote Patienten in Betreuung – ich mache es sehr individuell. Das hängt einerseits davon ab, von wo die Patienten kommen. Wenn sie aus dem Großraum Bonn kommen, dann kommen sie gerne häufiger. Wenn sie eine lange Anreise haben, ich habe jetzt einen Patienten, der hat 600 km Anreise, den habe ich diese Woche dazu bekommen, den versuche ich natürlich seltener zu sehen. Dann kann auch der Kinderarzt oder die Kinderärztin vor Ort die Blutwerte bestimmen und sie mir dann schicken. Also, ich mache es schon individuell, je nach Schwere der Erkrankung, ein bisschen je nach Alter des Kindes. Also da gibt es auch, glaube ich, deutschlandweit keine klaren Empfehlungen. Das macht jeder so ein bisschen, wie er es sich auch persönlich einrichten kann und mag.

Axel Enninger: Also, ich mache es auch so. Die, die weit weg wohnen, da machen wir sozusagen halbjährliche Blutkontrollen. Einmal beim Kinderarzt, da ich krieg die Werte, und einmal im Jahr kommen sie zu mir. Aber 600 km ist ja irgendwie komisch, denn, das könnten wir vielleicht jetzt auch sagen, es gibt ja diese Alpha-1-Center, die auch in die Gruppe der, sag ich mal, im weitesten Sinne Selbsthilfegruppen gehören. Das würden wir a) empfehlen. Aber b) gibt es so eine Landkarte, und da kann es doch nicht sein, dass das nächste Zentrum 600 km von dir entfernt ist? Oder mögen die dich so sehr?

 

Alpha-1-Register mit zukunftsweisendem Ansatz

Rainer Ganschow: Das Zweitere will ich jetzt mal nicht so sagen, aber vielleicht sind wir so ein bisschen Opfer unserer eigenen Werbung. Also, wir investieren ja sehr, sehr viel Energie und Zeit in das Thema und sind da schon so ein bisschen allein in Deutschland. Wir haben jetzt also über zwei Jahre ein bundesdeutsches Register aufgebaut und auch präsentiert. Das ist wirklich auf höchstem Niveau entstanden. Das ist nicht mein Verdienst, wir haben da wirklich IT-ler gehabt, die das ganz toll gemacht haben. Seit einer Woche ist die App am Start. Das erste Krankheitsbild, das per App wirklich von den Eltern „bedient“ werden kann. Sie können die Befunde einscannen, und wir haben eine professionelle Homepage nur zu dem Thema etabliert. Ich habe gestern gerade von einem meiner Ärzte die Statistik der Klicks auf diese Webseite bekommen. Das geht also steil nach oben. Und irgendwie spricht es sich herum, auch über den Elternverein, wo wir den Kinder- und Jugendtag jetzt im Dezember hatten. Das ist uns grundsätzlich ganz recht. Nicht, dass sie uns kennen und dass wir uns da irgendwo einen Namen machen, sondern es geht uns nur um die Patienten, darum, die Awareness, wie du eingangs sagtest, zu erhöhen. Dass einfach dieses Krankheitsbild besprochen gehört, das ist uns ganz, ganz wichtig, und es geht gar nicht um uns.

Axel Enninger: Aber jetzt mal her damit, her mit der Website. Wie heißt sie?

Rainer Ganschow: Man muss einfach nur eingeben: „alpha1bonn“ in einem Wort geschrieben, und dann findet man alles über das Register, alles über die Erkrankung. Das ist besser als irgendetwas zu googlen.

Axel Enninger: Okay, alles klar, wir verlinken das hier – neudeutsch, wir verlinken es in die Shownotes. Wir schreiben es auch noch mal in das Transkript, auch nochmal mit den entsprechenden Adressen. Selbsthilfegruppe? Stichwort dazu?

Rainer Ganschow: Wir haben ja den Elternverein. Wir haben eine Selbsthilfegruppe, die lange im Erwachsenenbereich nur auf die Lunge geguckt hat und allmählich seit ein paar Jahren, auch durch Initiative der Aachener Kollegen, werden die Kinder mehr in den Fokus gerückt, was ich ganz klasse finde. Und auch die Leber wird mehr adressiert, da ist viel erreicht worden. Aber dennoch sehe ich da Luft nach oben, insbesondere auch was die wissenschaftlichen Aspekte betrifft.

Axel Enninger: Jetzt hast du vorhin gesagt: ‚Naja, irgendwie, im Zweifelsfall kann man ja auch die Leber transplantieren.‘ Wie relevant ist denn das Thema Alpha-1-Antitrypsin-Mangel und Lebertransplantation? Und vielleicht jetzt nochmal generell gefragt, wenn wir dich jetzt schon hier haben als Transplantationsspezialisten: No. 1 ist was bei euch bei den Lebertransplantationen?

Rainer Ganschow: Also, wir haben so etwa 100 Kinderleber-Transplantationen in Deutschland pro Jahr und fast die Hälfte betrifft die Gallengangsatresie. Das ist schon nicht nur das dramatischste Krankheitsbild, sondern auch das gefährlichste. Das sind dann sehr kleine Kinder, in der Regel mit ein paar Kilo, 5 bis 10 Kilo. Dann kommen familiäres Cholestasesyndrom, Alagille-Syndrom. Aber dann kommen, wenn wir so in den Bereich der Stoffwechselerkrankungen gehen, da kommt schon der homozygote Alpha-1-Antitrypsin-Mangel. Es sind also keine Ausnahmefälle, sondern, auch wenn man jetzt europaweit guckt oder weltweit, ist das schon eine klare Indikation für eine Kinderleber-Transplantation. Im Moment gibt es gute Hinweise, dass wir irgendwann vielleicht diese Transplantationen nicht mehr durchführen müssen. Also, da gibt es bei Erwachsenen jetzt schon sehr erfolgversprechende Studien, wo die Produktion des defekten Alpha-1 in der Leber geblockt wird mit einer sogenannten si-RNA-Therapie. Das ist jetzt in der ersten Studie schon sehr erfolgreich bei Erwachsenen getestet worden, und es kann den Progress, also das Fortschreiten der Leberkrankung, offensichtlich sehr effektiv aufhalten. Da ist irgendwann dann auch mal eine Kinderstudie geplant. Da blicken wir mit viel Zuversicht in die Zukunft.

 

Sind die Experten gelassen, können Niedergelassene es auch sein

Axel Enninger: Okay. Das heißt, es gibt schon jedes Jahr ein paar Kinder mit einem homozygoten Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, die transplantiert werden. Und die finden wir wie? Wann wird der niedergelassene Kinder- und Jugendarzt unruhig, wenn er weiß, der hat das, nächste Kontrolle bei Ganschow ist dann und dann. Wann muss der Niedergelassene unruhig werden?

Rainer Ganschow: Eigentlich kann er sich auf uns verlassen. Wenn wir gelassen sind, kann der Niedergelassene auch gelassen sein. Also, in der Regel kriegen sie von uns klare Vorgaben und sind froh, dass sie die Patienten dann wirklich an Spezialisten übergeben können.

Axel Enninger: Aber nur nochmal: Also, die klassischen Zeichen einer Leberzirrhose – ich werde schlapp, werde gelb, hab dünne Ärmchen und hab Aszites – das gilt nicht, oder wie?

Rainer Ganschow: Das gilt in diesem Fall nicht. Das ist viel zu spät.

 

Tückisch: Ein leberkrankes Alpha-1-Kind sieht sehr lange gesund aus

Axel Enninger: Okay, aber das sollten wir doch vielleicht betonen, oder? Dieses Engramm, das wir alle so haben, von dem leberkranken Kind gilt bei dem Alpha-1-Kind nicht?

Rainer Ganschow: So ist es. Also, ich werd nie vergessen – und ich darf dieses Foto bei meinen Vorträgen auch verwenden – wie ich in meinem Zimmer ein dreijähriges Kind hatte. Der Chirurg sollte mal mit draufgucken, weil er es operieren sollte und sagte: ,Du sag mal, das sieht ja völlig normal aus. Das Kind, das transplantiere ich doch nicht!‘ Ich sagte: ‚Bitte doch! Das Kind hat eine komplette Leberzirrhose, eine ganz ausgeprägte portale Hypertension, eine riesige Milz und wird irgendwann verbluten. Also, bitte eine neue Leber rein!‘ Und das ist das Tückische! Das heißt, die Kinder sehen sehr, sehr lange gesund aus, weil es eben nicht die klassische cholestatische Lebererkrankung ist, wo man gelb wird. Oder beim Leberversagen, da wird man wirklich krank. Das sieht man auch. Und bei anderen Erkrankungen ist das auch der Fall. Aber das ist eben sehr, sehr tückisch bei dem Alpha-1-Antitrypsin.

 

Keine Lungenmanifestation im Kindesalter

Axel Enninger: Okay, gut. Also das ist auch, glaube ich, ein wichtiges Engramm. Du hattest vorhin schon gesagt, bei den Selbsthilfegruppen und bei den früheren Aktivitäten ging es vor allem um die Lunge, und wir haben ja auch so etwas wie einen Organwechsel. Wir Kinder- und Jugendärzte gucken immer auf die Leber, und irgendwann muss man auch auf die Lunge gucken. Was ist der Zeitpunkt, wo wir dann sagen: ‚Na, jetzt machen wir auch mal eine Lungenfunktion mit‘?

Rainer Ganschow: Also, die meisten meiner Kolleginnen und Kollegen empfehlen das im Jugendalter, aber mehr als Ausgangsbefund. Also, Herr Kardorff hat irgendwann vor vielen Jahren, ich weiß gar nicht mehr wann, publiziert, dass es unter 18 keine Manifestation an der Lunge bei den Kindern und Jugendlichen gibt. Aber ich denke, es ist schon wichtig, dass wir als Kinder- und Jugendmediziner schon so ab 16 den Patienten beibringen, dass sie tatsächlich einmal im Jahr eben an dieses Gerät müssen. Es ist es eben wichtig, wenn Veränderungen auftreten, diese dann auch frühzeitig zu erkennen, weil auch dort eine therapeutische Option besteht.

Axel Enninger: Ich mach das ab 10, ist das zu früh? Ja, sag ruhig. Wenn du sagst, es ist zu früh, dann verändere ich mein Vorgehen.

Rainer Ganschow: Also, ich machs ab 15, 16, aber wie gesagt, du kannst ja nichts falsch machen. Also wichtig ist ja, dass die Eltern einfach sensibilisiert sind. Ja, da kann was mit der Lunge passieren. Also für mich völlig okay, wenn du es mit 10 machst.

Axel Enninger: Mhm. Okay, aber vielleicht ist das auch die Gelegenheit, noch mal darauf hinzuweisen. Es gibt kein Alpha-1-Antitrypsinproblem an der Lunge im frühen Kindesalter. Das ist ja auch so ein gern genommenes Thema: ‚Mein Kind hat immer wieder Bronchitiden, Pneumonien, pulmonale Infekte!‘, und der Niedergelassene denkt: ‚Naja, da war doch irgendetwas, kanns nicht ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sein?‘ Da müssen wir sagen: nein. Oder?

Rainer Ganschow: Ja, das ist auch ein super Kommentar von dir. Ich habe es vor zwei, drei Wochen gehabt. Da habe ich ein kleines Kind, ich glaube vier, fünf Jahre, vorgestellt bekommen wegen rezidivierender Hustenattacken, also einer pulmonalen Problematik. Da dachte der Kollege halt auch: ‚Das könnte doch so ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sein. Ich hab doch da mal einen Vortrag von Ganschow gehört.‘ Also, das gibt es nicht!

Axel Enninger: Genau. Also, das passiert auch bei mir in der Sprechstunde zweimal im Jahr. Wir können ein dickes Ausrufezeichen dahinter machen. Also diese Infektanfälligen, diese Kinder mit rezidivierenden pulmonalen Infektionen, das hat in den ersten 10 Lebensjahren nichts mit dem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zu tun.

Rainer Ganschow: Genau.

Axel Enninger: Wunderbar.

Rainer Ganschow: Ich sehe die trotzdem gerne, weil ich ja eigentlich nur zwei Patientenkollektive primär in meiner Ambulanz sehe. Das sind die mit Infektanfälligkeit und eben die Hepatologischen.

 

Organwechsel und gleichzeitig Transition in die Erwachsenenmedizin

Axel Enninger: Okay, gut, aber das eine hat in diesem Fall nichts mit dem anderen zu tun. Dann haben wir ja eben Organwechsel, und das ist tatsächlich auch besonders spannend. Wir, Kinder- und Jugendärzte haben ja häufiger das Problem der Transition. Wir müssen sie übergeben an unsere Erwachsenkollegen. Das ist für die, sag ich mal, Crohn- und Colitis-Patienten schon nicht immer ganz einfach, aber da bleibt es vom Gastroenterologen zum Gastroenterologen. Hier haben wir aber das Problem der Kinder-Gastro- / Schrägstrich -Hepatologe braucht einen Erwachsenen-Pneumologen. Wie machen wir das denn?

Rainer Ganschow: Eine sehr gute Frage, die ich auch nicht so leicht beantworten kann. Aber das Problem ist definitiv da. Wir sind ja in vielen Bereichen der Transition noch nicht da, wo wir sein wollen, und im Bereich der Hepatologie oder speziell bei diesem Krankheitsbild sicher auch nicht. Also, da empfehlen wir ganz klar spezielle Leute. Wir sagen ganz klar: ‚Gehen Sie zu Professor Soundso!‘ Nicht: ‚Suchen Sie sich mal im Internet was aus.‘ Sondern wir stellen direkt den Kontakt her und stellen sicher, dass auf jeden Fall auch diese Transition erfolgt. Wir machen idealerweise gleich einen Termin. Wir haben das Glück, dass ja bei uns Spezialisten in der Nähe sind, aber selbst, wenn die Patienten oder die Familien ein paar Kilometer fahren müssen, ist mir egal. Sie kriegen ganz klar einen Namen genannt, einen Termin dort, und dann klappt es auch mit der Transition. Aber es ist eine Herausforderung, da gebe ich dir absolut recht.

Axel Enninger: Und spannend ist ja auch, dass, wenn sie dann, sag ich mal, im Jugendlichen- oder im jungen Erwachsenenalter sind, dann ist es auch richtig, dass der Fokus auf der Lunge ist, denn die Leber macht hinterher keinen Ärger mehr, oder doch?

Rainer Ganschow: Ich sag mal so: Die wirklich relevanten schweren Lebererkrankung, die diagnostizieren wir tatsächlich im Kindes- und Jugendalter. Und wer es bis 18 geschafft hat, ohne eine relevante Hepatopathie zu bekommen, der hat eigentlich kaum noch ein Risiko, dass später etwas mit der Leber passiert. Es ist natürlich, wie ich sagte, ein bisschen von den Kofaktoren, die wir teilweise kennen, teilweise eben nicht kennen, abhängig.

 

Therapie und Zukunftsaussichten

Axel Enninger: Jetzt hast du vorhin schon so einen kleinen Ausblick in die Therapie genannt. Also Therapie, jetzt für die Lungenerkrankung, gibt’s ja schon. Damit beschäftigen wir Kinder- und Jugendärzte uns üblicherweise nicht. Aber sag noch mal kurz, was kann man da machen?

Rainer Ganschow: Ja, man kann das Alpha-1-Antitrypsin halt spritzen. Da gab es zuerst ein Präparat, jetzt gibt es zwei auf dem Markt. Ich würde erwarten, dass sich die Indikation ein bisschen ändert insofern: Man muss jetzt schon eine gewisse Vorerkrankungen in der Lunge haben, bis man in den Genuss dieser immer noch sehr teuren Medikamente kommt. Also, das wird wahrscheinlich in den nächsten Jahren immer eher gegeben werden können, sodass es gar nicht erst zu einer relevanten Lungenerkrankung kommt. Das sind sehr effektive Medikamente, immer vorausgesetzt, dass man die Diagnose stellt! Ich habe viele Patienten schon erlebt mit der Diagnose COPD, sauerstoffpflichtig, ich war einmal auf einer Selbsthilfetagung dabei. Oder nach dem Motto: ‚Naja, Sie haben ja 20 Jahre lang schweres Asthma gehabt, das liegt daran.‘ Also, wo die Fehldiagnose dazu führt, dass die Patienten nicht oder zu spät in den Genuss dieser schützenden Medikamente kommen. Deswegen muss man daran arbeiten, dass die Awareness auch bei den Erwachsenen-Pneumologen erhöht wird.

Axel Enninger: Das heißt, ich gebe ein Alpha-1-Antitrypsin-Präparat subkutan, und dann wird die Lunge dadurch quasi besser oder nicht schlechter. Und was tut sich sonst forschungsmäßig?

Rainer Ganschow: Ja, wie ich ihm schon sagte, die Aachener haben eine europäische Studie durchgeführt, die jetzt wirklich sehr, sehr erfolgreiche erste Ergebnisse mit dieser si-RNA-Therapie zeigt. Und wenn man dann alle drei Monate dieses Medikament spritzt und die Leber nicht weiter krank wird, ist das eine tolle Sache. Das werden wir dann hoffentlich irgendwann auch für die Kinder zur Verfügung haben.

Axel Enninger: Was ist da der Zeithorizont?

Rainer Ganschow: Ich habe schon erste Anfragen gehabt für eine Kinderstudie. Man muss ja bei diesen Studien immer vorsichtig sein, wie dann nachher wirklich die Ergebnisse sind. Also, ich bin da schon eher kritisch eingestellt, aus folgendem Grund: Es wird sicher kommen in den nächsten Jahren auch für Kinder, aber wir müssen uns wirklich sicher sein, dass es auch hilft. Denn vielleicht haben wir nur eine Bridging-Therapie. Und dann haben wir ein dreijähriges Kind, das dann diese Therapie erhält, und irgendwann doch lebertransplantiert werden muss, aber dann in einer Gewichtsklasse ist, wo es keinen linken Leberlappen, den es ja immer und überall gibt, der passt nicht mehr. Dann konkurriert man mit einem Mal mit erwachsenen Patienten. Also, das ist hochkompliziert, das Thema. Aber es ist auf jeden Fall eine sehr, sehr gute Aussicht, die wir da im Blick haben.

Axel Enninger: Okay. Rainer, ich glaube, wir haben gut klar gemacht, warum es sich von der vermeintlich irrelevanten Ankreuzelfrage her doch lohnt, dass wir uns mit diesem Thema beschäftigen. Das traditionelle Element in diesem Podcast heißt Dos & Don‘ts. Du darfst Dinge sagen, die dich entweder nerven, wo du sagst: ‚Bitte Leute, lasst es sein!‘, oder Dinge, die du gern positiv empfehlen möchtest.

 

Keine teure Genetik, Alpha-1-Antitrypsin im Serum testen!

Rainer Ganschow: Ja, mich nervt immer die Assoziation, wenn ich an Alpha-1-Antitrypsin-Mangel denke, dann muss ich eine teure Genetik machen. Kann man vergessen, braucht man nicht. Und dann komme ich zu dem Do. Also bitte immer eine venöse Blutentnahme mit den genannten Parametern bei Ikterus prolongatus, auch wenn es nervig ist, und immer bei unklaren Transaminasen. Einfach mal bitte Alpha-1 im Serum mitmachen. Ich habe, ich würde sagen, jede zweite Woche einen Patient mit unklaren Transaminasen-Erhöhungen, der mir vorgestellt wird, wo ganz viel gemacht wird, aber eben dieser Wert nicht. Also es kommt wirklich regelmäßig vor. Das wirst du wahrscheinlich genauso berichten können.

Axel Enninger: Okay, super, vielen herzlichen Dank! Und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören. Wir freuen uns über Kommentare, wir freuen uns über Rückmeldungen, und wir freuen uns natürlich auch über Themenvorschläge. Bis zum nächsten Mal. Bleiben Sie uns gewogen!

 

 

 

 

 

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Literatur:

Greulich T, Fähndrich S, Clarenbach C et al. (2020) Alpha-1-Antitrypsinmangel (AATM) – Ein Expertenstatement. Positionspapier der DGP. https://pneumologie.de/publikationen/positionspapiere.

Überblick über Diagnostik und Therapie des Alpha-1-Antitrypsin-Mangels (AATM)

 

Leitlinie:

AWMF (2020) S2k-Leitlinie Cholestase im Neugeborenenalter, Register-Nr. 068-015. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/068-015.

 

 

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