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consilium - DER PÄDIATRIE-PODCAST - Folge #30 - 30.06.2023

 

consilium – der Pädiatrie-Podcast

mit Dr. Axel Enninger

consilium Podcast mit Dr. Axel Enninger

 

Onkologisch erkrankte Kinder in der Pandemie

 

Axel Enninger: Heute spreche ich mit:

Prof. Dr. Thomas Lehrnbecher. 

 


DR. AXEL ENNINGER…

… ist Kinder- und Jugendarzt aus Überzeugung und mit Leib und Seele. Er ist ärztlicher Direktor der Allgemeinen und Speziellen Pädiatrie am Klinikum Stuttgart, besser bekannt als das Olgahospital – in Stuttgart „das Olgäle“ genannt.

Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gast heute ist Professor Thomas Lehrnbecher. Er ist Leiter des Schwerpunktes Onkologie und Hämatologie und Hämostaseologie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin an der Goethe-Universität in Frankfurt, und er ist gleichzeitig Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaften „Infektionen“ der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) und „Infektionen bei immunsupprimierten Kindern“ der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI). Damit ist er der ausgewiesene Experte, um unser heutiges Thema zu besprechen, nämlich das Thema COVID-Infektion oder SARS-CoV2-Infektionen und onkologisch erkrankte Kinder. Herzlich willkommen, lieber Herr Lehrnbecher!

 

Thomas Lehrnbecher: Ja, vielen Dank. Ich freue mich, dass ich hier sein darf.

 

Axel Enninger: Man könnte ja sagen, im Jahr 2023 über COVID zu sprechen, ist kalter Kaffee. Wenn vielleicht auch die Brisanz nicht mehr besteht, finde ich, kann man im Nachhinein das eine oder andere davon lernen: Wie geht man mit unklaren Situationen um? Was haben wir vielleicht gut gemacht, was haben wir vielleicht auch weniger gut gemacht? Was haben wir überschätzt, was haben wir unterschätzt – und vielleicht kann man es extrapolieren für zukünftige Situationen. Deswegen haben wir gedacht, es ist gut, auch im Jahr 2023 dieses Thema aufzugreifen. Um plastisch damit anzufangen, würde ich Sie bitten, ob Sie nicht einfach einmal einen Fall schildern könnten und uns sagen: ‚So und so war es, in welchen Situationen sind wir da geraten, und welche Entscheidungen mussten wir da treffen.‘

 

Thomas Lehrnbecher: Das ist eine gute Frage, und ich erinnere mich an einen Fall, den wir relativ früh während der Pandemie hatten. Das war eine 15-jährige Hodgkin-Patientin und diese Patientin… Nur kurz zum Hintergrund: Die Patienten kriegen eigentlich eine relativ wenig intensive Chemotherapie. Viele der Therapieteile werden ambulant verabreicht, ein Teil ist stationär. Die Patientin wurde behandelt, hat zwei Chemotherapiezyklen schon hinter sich gehabt, hat eigentlich auch ganz gut angesprochen, hat Lymphknoten am Hals gehabt, hat Lymphknoten im Hilusbereich gehabt, und während der dritten Chemotherapie-Einheit – die wurde schon zur Hälfte verabreicht – sollte sie dann wieder stationär aufgenommen werden zur Fortsetzung der Chemotherapie, und da sagte sie, sie hat so ein bisschen Fieber gehabt, ein bisschen Husten gehabt. Wir hatten dann, wie es zu dieser Zeit dann auch immer üblich war, einen COVID-Test gemacht, und siehe da, der Test war positiv. Sie hatte einen niedrigen Ct-Wert, also eine hohe Viruslast gehabt, mit einem Ct-Wert von 22. Da war guter Rat teuer. Da hatten wir uns wirklich lange, lange hin und her überlegt, was sollen wir mit dieser Patientin machen. Zum Schluss hatten wir uns dann dazu durchgerungen, diese Chemotherapie-Einheit abzubrechen und zu warten, bis die Patientin COVID-negativ ist.

 

Axel Enninger: Ja, eines der Themen ist: Chemotherapie + COVID, pausieren oder weitermachen?

 

Thomas Lehrnbecher: Richtig.

 

Axel Enninger: Das war da jetzt Ihre Frage?

 

Corona-Test positiv – Chemotherapie pausieren?

Thomas Lehrnbecher: Das war unsere Frage gewesen. Für uns stand eigentlich im Raum – und das ist für uns Onkologen eigentlich immer wichtig – wir dürfen letztendlich niemanden mit der Chemotherapie schaden und hatten diese Therapie dann unterbrochen. Die Patientin ist eigentlich über diese nächsten Tage überhaupt nicht schwerer krank gewesen. Wir würden heutzutage sagen, es war eine ganz milde klinische Erscheinung dieser COVID-Erkrankung. Wir hatten dann gewartet, bis die Patientin COVID-negativ ist, und das hat leider fünf Wochen gedauert. Es ist bei immunsupprimierten Patienten einfach oft länger.

 

Axel Enninger: Da würde jetzt der onkologische Laie fragen: ‚Oh, 5 Wochen Chemotherapie verschieben? Ist das nicht riskant?‘

 

Thomas Lehrnbecher: Absolut. Nicht nur der Laie würde das sagen, das würde auch der Profi sagen. Wir hatten genau aus diesem Grunde, bevor wir mit der Chemotherapie weitergemacht hatten, noch einmal ein sogenanntes Staging gemacht, also noch einmal Aufnahmen vom Hilusbereich und auch Ultraschall von den Lymphknoten am Hals. Die kann man natürlich auch tasten. Wir haben dann gesehen, die Lymphknoten im Hilusbereich sind größer geworden. Also, sie hatten Progress, man kann natürlich nicht sagen „unter Chemotherapie“ gehabt, aber „in der Chemotherapie-Lücke“ gehabt. Bei uns gibt es sogenannte Studienzentralen, das sind diejenigen, die sich mit den Entitäten noch in der Tiefe beschäftigen und wir hatten dann gesagt: ‚Gut, wir machen es nicht so wie wir es beim normalen Progress unter Therapie machen, dass wir eine Therapie-Intensivierung machen. Da wäre dann eigentlich eine autologe Stammzelltransplantation vorgesehen. Wir hatten die Chemotherapie dann weitergemacht, beziehungsweise diese dritte Chemotherapie-Einheit nochmal gegeben. Letztendlich, muss man sagen, war das alles gut. Die Patientin hat wieder angesprochen, ist dann bestrahlt worden, und sie ist jetzt zwei Jahre rezidivfrei.

 

Axel Enninger: Okay, das heißt tatsächlich, genau das, was Sorgen macht: Man macht eine Pause und hofft, dass alles gut geht – es schien nicht gutgegangen zu sein. Am Ende ist es dann gut ausgegangen, ohne dass man die Strategie komplett ändern musste. Aber das wirft eine ganze Reihe von Fragen auf, die wir jetzt gleich ein bisschen ausführlicher besprechen können. Gab’s denn, das geisterte immer wieder mal so durch die Presse, gab es denn eine Veränderung der Häufigkeit von Krebserkrankungen während der Pandemie?

 

Mehr Krebsfälle in der Pandemie?

Thomas Lehrnbecher: Also, anfangs war es so: Wir haben ja dieses Kinderkrebsregister in Mainz. Sie hatten Ende… 2020… man kommt immer ganz durcheinander mit den Zahlen in dieser COVID-Pandemie… hatten sie präliminäre Daten herausgegeben, dass die Inzidenz höher wird. Die meisten Kliniken haben eigentlich berichtet, dass die Inzidenz bei ihnen heruntergeht. Das lag natürlich möglicherweise auch an verzögerten Aufnahmen. Unterm Strich muss man sagen, dass…

 

Axel Enninger: Naja, wenn ich das kurz sagen darf, das war ja eine unserer großen Sorgen. Wir waren quasi „zu“, es gab keinen Zugang oder nur schlechten Zugang zur Medizin, und wir alle hatten Sorge. Da sind Kinder mit einem Neuroblastom, mit einem Wilmstumor und mit sonst was, und keiner sieht sie und sie kommen irgendwann später einmal. Das war ja unsere große Angst.

 

Thomas Lehrnbecher: Absolut! Vielleicht können wir kurz das zurückstellen und kommen noch zur Inzidenz. Es gab 2022 dann auch in verschiedenen Ländern einschließlich Deutschland, auch noch einmal vom Kinderkrebsregister die Zahlen, die sagen, dass die Inzidenz der Krebserkrankungen letztendlich über diese Zeit gleich geblieben ist. Aber, ich glaube, da sind wir noch nicht ganz „durch“. Es gibt verschiedene Hypothesen und große Untersuchungen, die einiges gezeigt haben. Diese Greaves-Hypothese postuliert, dass Kinder, die sich mit mehreren Infekten auseinandergesetzt haben, eigentlich ein gut trainiertes Immunsystem haben, das letztendlich noch einmal vor Krebserkrankungen, Leukämien und so weiter, schützt. Das ist gezeigt worden in Untersuchungen. Ob es sozusagen die Kausalität ist, mag man diskutieren, aber Patienten mit Enterovirus-Infektionen haben eine niedrigere Inzidenz von Krebserkrankungen. Wenn man sich überlegt: Wir sind damals alle isoliert gewesen, wir sind mit Mundschutz herumgelaufen und, ich weiß nicht, ob Sie es so bestätigen können, wir haben bei uns in der Notaufnahme praktisch keine Influenza, gar nichts mehr, gesehen. Also wir waren relativ frei von Infekten, und ob das letztendlich dazu führt, dass die Inzidenz der Krebserkrankungen doch noch einmal steigt, ich glaube, diese Zahlen kann man mit Spannung erwarten.

 

Axel Enninger: In welchem Zeitraum würden Sie das erwarten? Was würden Sie sagen: 5 Jahre, 10 Jahre, über was reden wir da?

 

Thomas Lehrnbecher: Also, weniger als 5 Jahre, also 3 bis 5 Jahre, das ist jetzt „über den Daumen gepeilt“, würde ich annehmen, müsste man eigentlich etwas sehen. Es sind ja die kleinen Kinder, die dann diese Leukämien bekommen.

 

Axel Enninger: Das heißt, es gab am Ende keinen Anstieg, und das sagen Sie ein bisschen mit Vorsicht. Wir wissen noch nicht so richtig, was, daraus geworden ist.

 

Thomas Lehrnbecher: Absolut, ja!

 

Axel Enninger: Okay, das ist ja spannend. Ich behaupte… man weiß gar nicht, ob das stimmt: Sind wir Kinder- und Jugendärzte eigentlich durch die permanenten Infekte, die wir von unseren Patienten kriegen, haben wir da ein niedrigeres Risiko, irgendwelche Krebserkrankungen zu kriegen?

 

Thomas Lehrnbecher: Ich will es mal hoffen.

 

Axel Enninger: Ich behaupte es immer.

 

Thomas Lehrnbecher: Ich würde es hoffen, dass Sie da richtig liegen. Die Zahlen sind aber eigentlich mehr für die kleinen Kinder, wo sich das Immunsystem wirklich auch – nicht bildet, aber wo es im Prinzip trainiert wird. Aber wie gesagt, ich hoffe, Sie haben Recht.

 

Axel Enninger: Also sage ich mal, für Menschen in meinem und unserem Alter wissen wir es noch nicht so richtig. Sie hatten vorhin in der Falldarstellung schon auf ein paar Schwierigkeiten hingewiesen. Eine der Schwierigkeiten ist tatsächlich, wie gehe ich damit um, wenn jemand während der Chemotherapie eine Infektion bekam. Welche anderen Schwierigkeiten gab es denn? Welche Themen gab es, wo Sie als Onkologe herausgefordert waren?

 

Thomas Lehrnbecher: Ich glaube, das ist jetzt nicht nur Onkologie, also spezifisch für die Onkologie, das geht sicherlich vielen, vielen Fachrichtungen so. Wir in der Klinik waren natürlich erst einmal gefordert, dass wir uns umorganisieren mussten. Wir mussten einen Bereich für COVID schaffen, das war dann aber noch fast das Leichteste. Aber die Patienten kommen abends herein oder nachts herein, haben Husten, Schnupfen… Dann gibt es diese Grauzone, bis sie getestet waren. Wir mussten es so umorganisieren, dass sie nicht durch die ganzen Gänge und Stationen gehen mussten, bis sie in den Ambulanzen waren. Das hat uns also sehr, sehr viel Mühe gekostet. Wir mussten letztlich auch, das ist jetzt frankfurtspezifisch, wir mussten unsere Ambulanz letztendlich räumen, sind jetzt mit einer anderen Ambulanz zusammen. Wir haben eine Notaufnahme – das hat auch viel Positives gemacht – die dann nahe an der Intensiv ist, und und und. Aber, wie gesagt, diese ganze Organisation, die war einfach schwierig. Das Fallbeispiel hatte es ja gezeigt, können wir die Patienten, die Kontakt gehabt hatten zu COVID, können wir die ruhigen Gewissens therapieren? Und so weiter. Wir haben die Operationssäle, die natürlich auch für die Onkologen wichtig sind – Katheterimplantation, Tumoroperationen – der Kindersaal ist praktisch auf einen Tag oder zwei Tage in der Woche reduziert worden. Das ganze Pflegepersonal ist auf die Intensivstationen zu den COVID-Patienten abgezogen worden. Also, da gibt es eine ganze, ganze Reihe an Problemen.

 

Axel Enninger: Genau, also in der Tat, Anästhesiepersonal, das dann fehlte, wo man auf die Hegmann-Implantation eine Weile wartete. Solche Dinge gab es natürlich auch für die Nicht-Onkologen, aber in der Tat war das sicher eine ordentliche Auswahl. Aber vielleicht kommen wir noch einmal zu der Frage zurück, die ich vorhin schon gestellt hatte. Gab’s denn Diagnoseverzögerungen dadurch, dass Patienten weniger leicht zum Arzt gingen? Gab’s das, wo wir uns wirklich Sorgen machten, dass Kinder einfach unter dem Radar liefen und verspätet kamen?

 

Verzögert diagnostizierte Kinder?

Thomas Lehrnbecher: Eine schwierige Frage. Also, ich selber kenne niemanden aus unserer Klientel, aber das ist natürlich immer sehr, sehr schwierig, denn es kommen immer mal Kinder relativ spät zu uns. Das hat auf der anderen Seite mit schnell wachsenden Tumoren im Allgemeinen zu tun. Ich weiß von einer Kollegin aus Melbourne. Sie hat mir von zwei Kindern erzählt. Das eine mit einem Nephroblastom, das ist ja auch ein relativ schnell wachsender Tumor, das dann auch wirklich gestorben ist. Der Tumor war einfach zu groß, die ganzen Gefäße und Organe, die drumherum liegen, sind geschädigt worden. Also, es gibt Einzelerzählungen, aber ich wüsste keine relativ systematische Untersuchung, die das mal angeguckt hat.

 

Axel Enninger: Jetzt, ohne dass ich es ganz genau weiß, glaube ich, das war bei uns auch so. Es war eher unsere Sorge, und ich glaube, in Studien konnte sich das zum Glück nicht so bestätigen.

 

Thomas Lehrnbecher: Nein, ich glaube, die Kinder kommen schon, muss ich so sagen. Es mag sein, dass sie vielleicht einen Tick später kommen, aber es ist eigentlich ganz gut. Die Nachsorge, die ist bei uns relativ heruntergefahren worden, weil wir einfach nicht mehr die Kapazitäten dafür hatten, aber die Primärversorgung, die ist in Deutschland, muss ich so sagen, wenn ich mich mit den Kollegen unterhalte, glaube ich, genauso gut – natürlich mit vielen Schwierigkeiten – aber schon gut weitergelaufen.

 

Axel Enninger: Und gab es das, was es bei Ihrer „Indexpatientin“, der von Ihnen vorgestellten Patientin gab, also dieses Thema Therapieverzögerung durch COVID, war das eine relevante Zahl?

 

Thomas Lehrnbecher: Ja, ich denke schon. Es gibt Untersuchungen, die gezeigt haben, weltweite Untersuchungen, jetzt nicht nur für Deutschland, dass in über 50 % der Fälle, natürlich gerade auch am Beginn der Pandemie, die Leute gar nicht wussten – wie es bei uns eben genauso war – wie soll man mit so etwas prinzipiell umgehen? Die meisten haben dann die Chemotherapie unterbrochen oder in einer verminderten Intensität weiter gegeben. Das, glaube ich, nivelliert sich jetzt ein bisschen, auch natürlich durch die Virusvarianten. Wir kommen wahrscheinlich später noch einmal drauf. Wir haben ja andere Varianten, die nicht mehr so stark krank machen. Ich glaube, wir haben viel gelernt. Wir haben jetzt insgesamt ein verändertes Bild, das ist jetzt nicht mehr das Problem. Aber wir wissen, zum Beispiel bei Osteosarkomen, Ewing-Sarkomen, spielt die Therapie-Intensität über die Zeit schon eine Rolle. Das müsste man wahrscheinlich auch in Zukunft sehen, in diesem 5-Jahreszeitraum, ob doch mehr Rezidive auftreten. Denn, wie gesagt, am Anfang haben eigentlich die meisten doch die Chemotherapie verzögert.

 

Im Nachhinein klüger – Beziehung ist wichtig

Axel Enninger: Ja, das heißt, 2023 wissen wir es eigentlich noch nicht, ob es langfristig ein Thema war. Was aber ja für uns alle ein Riesenthema war, war das Thema Isolierung, Kontaktbeschränkungen, keine Besucher. Nicht-onkologisches Thema: Unfassbar, was sich da in der Geburtshilfe abgespielt hat, was es da an Regeln gab für Frauen, die alleine im Kreißsaal waren und die Männer nur dann und dann kommen durften… Es gab ganz viele solcher Dinge. Die alten Leute in den Altersheimen, die nicht besucht werden durften. Aber das ist für Kinder mit Krebserkrankungen doch natürlich auch ein Riesending. Wie sind Sie damit umgegangen?

 

Thomas Lehrnbecher: Wir haben immer ein bisschen Sonderstellung, muss man sagen. Aber ich gebe Ihnen völlig Recht. Bei den Aufklärungen haben wir große Probleme gehabt, weil wir oft nur einen Partner, also Mutter oder Vater, zugeschaltet hatten, genauso wie bei den Visiten. Also eigentlich hat der Elternteil, der da war, eine doppelte Last gehabt, weil er es dem anderen erklären musste. Der andere hat ganz außerhalb gestanden. Er hat sein Kind, das gelitten hat, per Video zugeschaltet bekommen. Diese Elternteile waren einfach draußen. Wir haben es schon oft so gemacht, darum sage ich Sonderstellung, wenn es Kindern sehr, sehr schlecht gegangen ist, wenn Kinder gestorben sind, da durfte natürlich immer der zweite Elternteil mit hinein. Das haben wir dann schon immer so gemacht. Was Sie sagen, das ist für mich auch so unfassbar. Erwachsene, die wirklich alleine gestorben sind, weil niemand dazu durfte. In der Kinderklinik durfte immer ein Elternteil dazu. Und wie gesagt, wenn es den Kindern wirklich schlecht ging, dann hatten wir auch beide Elternteile immer dabei.

 

Axel Enninger: Also, wir haben es zum Teil auch so gemacht. Bei Aufklärungen für schwere Herz-OPs und solche Dinge haben wir dann auch gesagt: ‚Also, das kann man jetzt nicht alleine machen, das können auch Eltern alleine gar nicht schultern, wenn sie da die Verantwortung übernehmen.‘ Das war sicher hart, und im Nachhinein ist man vielleicht immer ein bisschen klüger. Also, ich finde besonders bitter, wie wir mit den alten Leuten im Altersheim umgegangen sind. Das, glaube ich, müssen wir daraus lernen. Ich glaube, das dürfen wir so nicht noch einmal machen, welche Infektion auch immer kommt. Aber gut, im Nachhinein ist man immer klüger. Da müssen wir eindeutig etwas ändern. Spannend war ja eine Frage, die nicht nur die Onkologen umtreibt, sondern auch zum Beispiel mich als Gastroenterologen umtreibt. Wir verteilen relativ viel Immunsuppression, nicht so schlimm, nicht so ausgeprägt, nicht so hart wie der Onkologe das tut. Aber unsere große Sorge war: ‚Sie sind immunsupprimiert und werden sterbenskrank durch die Infektion.‘ Ich sag schon einmal vorneweg, für die Gastroenterologie stimmte das gar nicht. Da ist praktisch gar nicht passiert. Wie war denn das bei den Onkologen?

 

Höheres Risiko für schweren Verlauf bei stärkerer Immunsuppression und hämatologischen Erkrankungen

Thomas Lehrnbecher: Ein bisschen anders, aber tendenziell gebe ich Ihnen da auch Recht. Es ist ja so, wenn man es noch einmal rückwirkend anguckt: Wir hatten diese Bilder aus Bergamo gesehen, wo die alten Menschen alle gestorben sind. Wir hatten es auch gesehen bei onkologischen älteren Patienten, die natürlich auch mehr krank werden. Darum ist das Ganze auch zu uns getragen worden. Es gab dann relativ früh Register. Es gab von St. Judes‘ s ein Register. Wir hatten auch ein internationales Register gemacht. Beide hatten ähnliche Zahlen, wenn man es unterm Strich sieht. Krebskranke Kinder, um es kurz zusammenzufassen, haben ein höheres Risiko, einen schweren COVID-Verlauf zu bekommen als gesunde Kinder. Aber wenn man es jeweils im Vergleich zu den Erwachsenen sieht, ist es genauso wie bei den gesunden Kindern. Sie werden weniger krank als die gesunden älteren Erwachsenen, sagen wir einmal, und die krebskranken Kinder haben auch ein niedrigeres Risiko, schwer krank zu werden als die onkologischen Erwachsenen. In Zahlen, damit man es sich vorstellen kann, die frühen Registerzahlen – ich würde annehmen, dass es sogar noch mehr sind: Einen asymptomatischen oder milden Verlauf haben etwa 80 % der Kinder gehabt, die weltweit in diese Register eingegangen sind. Wenn man es sich anguckt, und das kann ich nicht erklären, da sehe ich keinen guten Grund dafür, sieht man, dass es in einkommensschwachen Ländern mehr waren als in den einkommensstarken Ländern. Also, wir haben wirklich weniger. Wenn ich die Kollegen frage, kaum einer hat einen schweren Verlauf bei einem COVID-positiven onkologischen Patienten gesehen. Ich glaube, dass es sozusagen noch mehr wird. Was wir trotz allem auch sagen müssen, das geben die Daten aus den Registern her und darum sind Sie als Gastroenterologe sozusagen so gut gefahren, dass, je schwerer die Immunsuppression ist, desto höher ist das Risiko schwer krank zu werden. Das heißt, die Kinder, die neutropen sind – als Grenze sind es 500 Neutrophile / µl – oder die lymphopen sind, und das sind vor allem die hämatologische Erkrankungen, die haben einfach das höhere Risiko einen schwereren Verlauf zu kriegen als Kinder mit soliden Tumoren oder solche, die in der Dauertherapie sind.

 

Axel Enninger: Gab’s denn Therapieversuche? Musste man sie behandeln? Die nicht-onkologisch kranken Kinder haben wir ja praktisch behandelt wie bei jeder anderen Infektion auch. Da könnte man sich zumindest in der Frühphase vorstellen, dass jemand gesagt hat: ‚Hey, ihr müsst jetzt hier Medikamente xy geben!‘ Ist das passiert?

 

Monoklonale Antikörper als zeitweilige Option

Thomas Lehrnbecher: Am Anfang hatten wir ja gar nichts in der Hand. Darum waren natürlich auch diese Therapieunterbrechungen, wie ich es vorhin geschildert habe, häufiger. Wir kannten die Erkrankung nicht, das ist das eine. Wir hatten nichts in der Hand, sodass es eben die einzige Möglichkeit war, sie nicht zu immunsupprimieren. Später hatten wir dann ein bisschen mehr Erfahrung und es gab die verschiedensten Sachen. Aber es gab nichts, wo ich sagen würde, das ist kontrolliert, da gibt es irgendwelche Fallserien. Aber dann kamen die monoklonalen Antikörper auf, und die haben wir dann auch angewendet. Das Problem war, dass diese monoklonalen Antikörper – jetzt ist der Letzte ein bisschen herausgefallen, dieses Evusheld, dieser Doppel-Antikörper, weil sich einfach die Varianten geändert haben, so dass sie weniger wirksam sind. Die waren zugelassen, bis hinunter zu 12 Jahren und über 40 kg. Wie haben sie dann zum Teil off-label eingesetzt, genau wie Sie sagen, bei den COVID-positiven Patienten, die wir gerne behandeln würden. Ich kann nicht sagen, und da gibt es auch keine Daten, ob es letztendlich einen Benefit für die Patienten gebracht hat. Zumindest haben wir uns besser gefühlt, weil wir alles getan haben, und möglicherweise, die Daten zeigen es schon, dass sie kürzer positiv waren. Aber ob es ihnen klinisch einen Vorteil gebracht hat, das weiß niemand.

 

COVID-positiv: weiterbehandeln, aber Behandlung beginnen?

Axel Enninger: Wie würden Sie jetzt 2023 damit umgehen?

 

Thomas Lehrnbecher: Naja, also, wir geben keine Antikörper mehr. Es ist noch zugelassen und auch vom RKI in Höchstrisikosituationen als Präexpositionsprophylaxe oder Postexposition empfohlen. Wir machen gar nichts. Wir behandeln COVID-positive Kinder eigentlich so wie bei einer Influenza oder einer anderen respiratorischen Viruserkrankung. Wenn sie symptomatisch sind, klar, dann überlegen wir uns, in welche Richtung geht es? Da muss man eine Balance finden: Wie dringend ist die Therapie, wie viel Zeit habe ich noch? Niedergradiges Gliom, da können Sie einfach nochmal eine Woche warten. Das ist überhaupt kein Problem. Wenn einer mit initialen 400.000 Blasten im Blut kommt, dann haben Sie einfach wenig Optionen. Da muss man eine Balance finden und ansonsten, wie gesagt, wenn sie COVID-positiv sind und keine Symptome haben und wir behandeln müssten, dann werden sie weiterbehandelt und wir beginnen auch die Therapie.

 

Axel Enninger: Also hängt es wahrscheinlich auch mit der Virulenz zusammen. Aktuell würden wir denken, sie sind nicht so virulent, aber wer weiß, was 2024, 2025 stattfindet. Wir kennen es auch von Influenza. Es gibt Influenza-Jahre, die relativ sanft an uns vorbeisegeln, und manchmal wundert man sich, wie viel Kranke man pro Zeiteinheit sieht. Okay, das heißt, jetzt, 2023, bei der aktuellen Virulenz, würden Sie sagen, wir machen im Prinzip weiter, und nur in Ausnahmesituationen warten wir noch mal ein bisschen ab.

 

Thomas Lehrnbecher: Ja.

 

Axel Enninger: So wäre das aktuelle Fazit. Jetzt ganz aktuell ist ja die neue STIKO-Empfehlung herausgekommen zum Thema, wie gehen wir mit der Impfung um? Wir sind in den letzten Jahren ein bisschen anders damit umgegangen. Wir haben ja erst einmal geimpft, was irgendwie ging, was im Nachhinein sicher auch schlau war. Jetzt hat die STIKO gesagt, dass gesunde Kinder eigentlich gar nicht mehr geimpft werden sollen. Wie ist das jetzt für die onkologisch erkrankten Kinder? Wie machen Sie das und was sind die Challenges bei Impfungen Ihrer Klientel?

 

Impfungen und Antikörpertiter

Thomas Lehrnbecher: Sie hatten es ja gesagt, und da würde ich mich durchaus auch einschließen, ich weiß nicht, wie es Ihnen gegangen ist, also als ich den ersten Impfschuss erhalten habe, da habe ich mich plötzlich so ein bisschen „unverwundbar“ gefühlt und bin dann durch die Hallen gegangen…

 

Axel Enninger: Ich hatte Tränen in den Augen. Ich war so glücklich, ich war total zufrieden, ich fand es ganz toll.

 

Thomas Lehrnbecher: Genau man fühlt sich da wirklich so. Es war ja ein Privileg für uns, das zu bekommen. Man hat sich so richtig stark gefühlt, jetzt geht das Leben wieder weiter, und so war es eigentlich auch bei unseren Patienten. Wir hatten selber eine Impfstudie. Das ist natürlich im Vergleich zu den Erwachsenen eine kleine Studie. Wir hatten eine Impfstudie gemacht, ich kann gern später nochmal kurz darüber berichten. Da waren alle glücklich, als wir ihnen eine Impfung angeboten hatten. Das Gesundheitsamt hatte dann super mitgemacht. Sie haben dann einen VIP-Zugang gekriegt, durften dann vorfahren und wurden eigens geimpft. Das war ein großer Andrang. Das hatten sie gerne gemacht. Wir hatten sie jetzt nachverfolgt und die meisten sind 3x geimpft worden. Im Augenblick besteht überhaupt kein Interesse mehr bei den Kindern. Auch diese Langzeitverfolgung. ‚Nee, lasst mich in Ruhe!‘ Dann sagt man: ‚Wir würden gerne noch mal die T-Zellen bestimmen‘ oder so, im Rahmen der Blutentnahme, die wir sowieso machen. Da machen sie es nochmal mit. Aber es besteht eigentlich kein Interesse. Dieser ganze Hype ist weg. Das spiegelt natürlich das wider, was wir im Augenblick auch in der Gesellschaft sehen.

 

Axel Enninger: Haben sie denn gut Antikörper gebildet, oder war es anders in der Antikörperbildung als bei anderen Kinder?

 

Thomas Lehrnbecher: Sie haben relativ gut Antikörper gebildet, die meisten, die wir gesehen haben. Das spiegeln auch die RKI-Empfehlungen bzw. STIKO-Empfehlungen wider, die sagen: ‚Okay, die Immunsupprimierten soll man relativ rasch 2x impfen, weil sie erst bei der 2. Impfung ansprechen. Die meisten haben ganz gute Antikörper gebildet, auch Neutralisationstests haben wir gemacht. Die sind eigentlich ganz gut gelaufen, auch die spezifischen T-Zellen, wer weiß… Aber das sind alles solche offenen Fragen, wie wichtig die dann wirklich sind. Man hat gesehen, dass diejenigen, die eine intensive Chemotherapie bekommen haben, nicht so gut angesprochen haben, was natürlich auch völlig plausibel ist. Was wir jetzt im Augenblick machen, ist, diese Kinder noch einmal nachzuverfolgen, wie schnell diese Titer eigentlich abfallen. Das ist die spannende Frage: Wie lange halten denn wirklich diese Titer?

 

Axel Enninger: Und wie verfahren Sie jetzt aktuell? Ich kann mir ja theoretisch alle möglichen Sachen überlegen. [Lachen]. Im wahren Leben muss ich mir dann überlegen, wen impfe ich wann und wie häufig.

 

Thomas Lehrnbecher: Richtig. Wir würden es genauso machen, aber die meisten wollen nicht. Wir bieten es an, sie zu impfen, aber es ist eigentlich wie bei der Influenza-Impfung. Die bieten wir ihnen auch an. Es sind ja schon die Patienten, die einfach ein relevantes Risiko haben, gegen das ich durchaus mit einer Impfung etwas machen könnte, um dieses Risiko zu minimieren. Das muss man ihnen anbieten. Ich finde das fair. Aber das Interesse ist relativ mager.

 

In-vitro-Studien kritisch bewerten

Axel Enninger: Lassen Sie uns doch die Chance nutzen, auch wenn wir jetzt hier keinen Pro-und-kontra-Impfen-Podcast machen wollen: MRNA-Impfung und bösartige Erkrankungen, da könnten Sie jetzt zumindest ein paar aufklärende Worte sagen, wenn Sie möchten.

 

Thomas Lehrnbecher: Also, ich weiß jetzt nicht. Spielen Sie ein bisschen an auf diese Untersuchungen zur Interferon-γ und so weiter?

 

Axel Enninger: Da gibt es ja solche Studien, die durch die Gegend kreisen und womit man manchmal konfrontiert wird. Wie äußern Sie sich dazu? Und vielleicht sagen Sie kurz für diejenigen, die es nicht gelesen haben, worauf das Ganze abzielt.

 

Thomas Lehrnbecher: Ja, dass diese Immunreaktion, wenn man es ganz platt sagt, das Risiko für eine Krebsentstehung erhöhen soll. Meine eigene Meinung ist die: Wir müssen ja wie bei allem in der Medizin, und das ist ja eigentlich auch hier in unserem Podcast so, immer wieder eine Balance finden zwischen dem Guten und dem Bösen, das man macht. Das Gute: Diese Impfung hat uns viel geholfen. Bei den krebskranken Kindern sind die Zahlen zu klein, aber sie haben sicherlich vielen Erwachsenen das Leben gerettet oder wirklich vor einer schweren Krankheit bewahrt. Ich glaube, so ein Statement kann man machen. Sie hat uns sicherlich auch geholfen, wieder ins normale Leben zurückzukommen. Wenn ich jetzt dieses potenziell Negative anschaue, wäre ich immer vorsichtig mit immunologischen Untersuchungen. Es ist ja so, dass diese In-vitro-Untersuchungen letztendlich einen kleinen Aspekt aus diesem ganzen komplizierten redundanten Immunsystem anschauen. Es gibt ja viele Möglichkeiten Interferon-γ zu bilden. Wir haben ein Labor, das sich mit Pilzinfektionen, Host-Immunoresponse und Pilzinfektionen beschäftigt. Was immer wieder klar wird, ist, dass es im Prinzip auf das Mikro-Environment ankommt. Ich würde einfach ganz, ganz vorsichtig sein. Wenn man in irgendeinem Testverfahren in vitro, sozusagen im Reagenzglas, sieht, dass das weniger gebildet wird, kann ich mir natürlich irgendwelche Wege überlegen, die dann zu einer Krebserkrankung führen oder die Entstehung einer Krebserkrankungen begünstigen, aber ich wäre da ganz, ganz vorsichtig.

 

Axel Enninger: Also, ich bin da immunologisch absolut Laie. Aber wenn man sich anguckt, wie viele Interferone es gibt und wie die Signale geleitet werden, dann aus der Herunterregulation oder dem niedrigeren Wert von einem zu denken, das ist ein echtes Risiko für die Entstehung von Tumoren, wäre mir auch zu einfach. Deswegen habe ich gedacht, ist die Frage genau richtig für den Fachmann, und es freut mich, dass der Fachmann auch sagt, so simpel funktioniert die Welt wahrscheinlich nicht und auch die Tumorentstehung nicht.

 

Thomas Lehrnbecher: Ja, ich kann Ihnen vielleicht etwas anderes sagen, was wir nämlich sowohl einmal im Labor gesehen haben, was aber auch die klinische Erfahrung zeigte. Wir haben gesehen, dass Patienten mit einer chronisch-invasiven Candida-Infektionen der Leber und Milz, die eine AML haben, komischerweise ein besseres Outcome haben. Es ist dann spekuliert worden mit der Interferon-γ-Ausschüttung, dass sie eine chronische Entzündung haben. Aber wir würden doch niemanden deswegen eine invasive Candida-Infektion setzen. Also, das sind einfach Phänomene oder Epiphänomene, die wir sehen, die wir versuchen zu erklären, und es ist einfach immer noch ein laienhaftes Wissen, das wir über die Immunologie haben. Also da bin ich ganz, ganz zurückhaltend.

 

Axel Enninger: Lassen Sie uns doch vielleicht jetzt den Stand 2023 ein bisschen subsumieren. Wenn man von Ihrem ersten Fall ausgeht, würde ich jetzt noch einmal die Frage stellen: 2023, würden Sie genauso handeln, was das Thema Therapiepause anbelangt, oder nicht?

 

Thomas Lehrnbecher: Nein. Also diese Patientin würde ich absolut weiterführen in der Therapie, zumal die jetzt nicht eine ganz, ganz intensive Therapietoxizität nach sich zieht. Das hätte ich heutzutage anders gemacht. Ich hätte, wie gesagt, die Therapie einfach durchgezogen und bin mir sicher, dass sie kein Problem gehabt hätte. Okay!

 

Axel Enninger: Okay also, das wäre „Lesson learnt“ Nr. 1, dass man das weiter durchziehen kann. Gab es noch weitere „Lessons“, wo Sie sagen würden, das würde ich jetzt im Nachhinein anders machen? Nicht, um jetzt irgendwie klug zu schnacken, sondern, um wirklich zu sagen: ‚Das haben wir gelernt.‘

 

COVID ist nicht der einzige Feind

Thomas Lehrnbecher: Also, was wir gelernt haben, oder was wir lernen, ist, dass wir nicht nur auf COVID schauen dürfen oder müssen. Das war natürlich auch in dieser Zeit ein bisschen anders. Wie gesagt, haben wir diese ganzen Isolationsmaßnahmen, Mundschutz usw. aufgegeben. Ich glaube, dass wir jetzt einfach wirklich wieder mehr auf den Patienten schauen müssen. Ist er symptomatisch, ist er asymptomatisch? Und wenn er symptomatisch ist, also respiratorisch symptomatisch, meine ich jetzt, so ein Panel machen. Wir haben neulich einen Patienten verloren, der hatte unter anderem Metapneumovirus, was auch immer das dann wirklich heißt. Das sagt mir, dass wir wirklich eine ganze Menge „Feinde“ haben und nicht nur COVID.

 

Bei der nächsten Pandemie genauer auf Kinder und Jugendliche schauen

Axel Enninger: Würden Sie bei der nächsten Welle, dem nächsten neuen Erreger, der auf uns zukommt, bezüglich der Isolationsmaßnahmen und der Folgen, die wir jetzt gesehen haben, würden Sie da anders agieren? Würden Sie sich da mehr auf die Barrikaden stellen und sagen: ‚Hey, Leute, da haben wir es übertrieben?‘ Ich weiß, dafür gibt es ja kein Falsch oder Richtig. Wie würden Sie es…?

 

Thomas Lehrnbecher: Das ist eine sehr persönliche Frage. Also, ich glaube also, ich würde diese Übertreibung sehen, insbesondere bei Kindergärten und Schulen. Das glaube ich, das haben wir absolut gelernt. Wenn wir die ganzen Folgeerkrankungen anschauen, wenn man sich mit den Kinder- und Jugendpsychiatern unterhält, es ist schon erschreckend, was da sozusagen „nachkommt“. Ich habe es auch an meinen eigenen Kindern gesehen. Die Jüngere, die wird jetzt 15. Sie hat mehr unter diesen ganzen Isolierungsproblemen gelitten als die Ältere. Das hätte ich nicht gedacht. Wenn ich mich zurückerinnere, wie ich jung war… Ich meine, wir haben ihnen mehr oder weniger fast drei Jahre oder zwei Jahre ihres Lebens genommen, wo sie sich unheimlich entwickeln. Da würde ich doch deutlich zurücktreten. Ob ich es auf einer onkologischen Station anders machen würde, da tue ich mich schwer, ein klares Ja oder Nein zu sagen. Also letztes Jahr, da hatten wir schon Kongresse, da haben auf dem ersten Kongress, wo wir uns wieder mal getroffen hatten, die Schweden erzählt, sie nehmen auch COVID-positive Patienten auf Station auf. Sie dürfen sogar rausgehen, wenn sie asymptomatisch sind. Das hätten wir uns überhaupt nicht vorstellen können. Also, ich glaube, da lernen wir auch in Zukunft wahrscheinlich immer noch ein bisschen dazu, und ich bin gespannt, wie wir uns stellen bei der nächsten Pandemie. Ich wüsste es auch nicht, es kommt wahrscheinlich darauf an, was man so sieht. Wie schwer die Menschen krank werden, welche Menschen krank werden.

 

Axel Enninger: Okay, aber ich glaube, wir wären schlechte Ärzte, wenn wir nicht fragen würden, was haben wir denn daraus gelernt und was machen wir denn für die Zukunft anders? Ich glaube, wir müssen aus jedem Fehler lernen, der hier bei uns passiert. Da haben wir wahrscheinlich ein paar Fehler gemacht, aber dann müssen wir gucken, dass wir sie halt nicht noch einmal machen.

 

Thomas Lehrnbecher: [zustimmend] Hmm.

 

Axel Enninger: Es gibt eine gute Tradition in diesem Podcast, und diese Tradition heißt Dos & Don‘ts. Sie dürfen, und mein Vorschlag ist, fangen Sie mit den Don‘ts an, um mit etwas Positivem zu enden, Dinge loswerden, die Sie auch durchaus an die niedergelassenen Pädiater, an die Zuhörenden loswerden wollen, Dinge, wo Sie sagen würden: ‚Bitte lasst es sein!‘, und umgekehrt Dinge positiv formulieren. Das würde ich mir wünschen. Sie dürfen trotzdem entscheiden, wie Sie es machen, aber mein Vorschlag wär, erst die Don‘ts.

 

Weitertherapieren, Normalität, zurzeit keine Antikörpertherapie, dazulernen, sich einstellen

Thomas Lehrnbecher: Ja, wobei ich noch vorausschicken möchte, das ist die jetzige Sichtweise. Mag sein, dass die sich nochmal ändert, wir haben gerade darüber gesprochen. Aber mit den jetzigen Varianten usw. glaube ich, dass es wichtig ist, wieder ein bisschen, wie ich soll mal sagen, auf sicheren Boden zu kommen und nicht überreagieren, wenn ein Kind positiv, also COVID-positiv ist. Das heißt für uns Onkologen, dass wir das Kind nicht in die größte Isolation schicken, sondern auch mit der Chemotherapie weitermachen, dass wir auch die Diagnostik machen, das ist das eine. Was ich vorhin auch schon gesagt hatte, bei Husten geht es mir auch immer so, wenn jemand hustet, denke ich: ‚Oh je, ist der COVID-positiv.?‘ Aber wir dürfen es bei den Kindern nicht so sehen, dass wir nur noch auf COVID schauen. Wo ich ein bisschen enttäuscht bin, dass wir mit den Antikörpern so schlecht fahren und gehofft hätte – das ist zwischen den Don‘ts und Dos – dass wir ein bisschen weiterkommen. Also ein Don’t wäre, in der jetzigen Situation diese Antikörper zu geben. Umgekehrt ist es mit den Dos so, man kann es im Endeffekt auch herleiten, wir müssen uns wirklich überlegen… Wir müssen ein bisschen weiter weg von der COVID-Infektion kommen und wieder anfangen zu überlegen, wie behandeln wir den Patienten am besten – auch, wenn jemand COVID-positiv ist, auch mit Symptomen. Vielleicht zwei, drei Tage zuwarten, wenn wir das können, und dann gucken, ob wir dann mit der Therapie starten können. Ich glaube, jetzt fragen Sie mich nur nicht wie, aber dass wir mit den Eltern eine gewisse Umgebungsprophylaxe besprechen. Wir hatten jetzt letztes Wochenende ein Symposium in Berlin, da ging es u. a. auch um respiratorische Viren. Da hat die Erwachsenen-Medizinerin gesagt: ‚Naja, wichtig ist Mundschutz.‘ Dann war letztendlich die Frage offen geblieben, wie wir es zum Beispiel mit den Geschwisterkindern sehen. Das ist etwas, wo wir auch intern diskutieren und uns die Köpfe heiß reden. Also ich meine, dann haben die Sechsjährigen, die hier bei uns auf Station sind, haben welche im Kindergarten. Natürlich kriegen die diese Infektionen, und wenn wir die Kinder nach Hause lassen, wie sollen wir es mit den Geschwisterkinder handlen? Das ist etwas, wo ich persönlich denke, ich fände es gut, sie zu impfen, aber das ist eine rein persönliche Meinung. Mundschutz finde ich jetzt wiederum nicht so gut, da kommt diese ganze psychische Komponente immer dazu. Also ich glaube, ein Do wäre: Wir sollen noch dazu lernen. Das müssen wir wirklich machen. Und trotz allem, auch wenn ich immer das COVID ein bisschen wegdränge: Wir müssen auch weiterhin gucken! Was Sie gesagt haben, da stimme ich Ihnen völlig zu, es ist wie Influenza. Mag sein, dass wir nächstes Jahr neue Varianten haben, wo wir es wieder anders machen. Ich hoffe auch, dass die Forschung da weiterzieht. Es ist wirklich in vielen Dingen ein Push gewesen: die Entwicklung von Impfungen, von Antikörpern. Dass es da weitergeht, dass wir uns relativ rasch auf mögliche neue Varianten, die vielleicht wieder mehr krank machen, einstellen.

 

Axel Enninger: Okay. Herr Lehrnbecher, vielen, vielen Dank für das, wie ich finde, sehr interessante Gespräch. Es zeigt, dass, auch wenn ein Thema nicht mehr ganz vorne in den Medien ist, es sich doch immer wieder lohnt, ein bisschen den Rückblick einzunehmen und zu sagen, was war denn gut. Ich bin gespannt, ob wir vielleicht in zwei, drei Jahren noch einmal eine Folge machen werden und dann noch ganz andere neue Dinge dazugelernt haben. Also, vielen, herzlichen Dank und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, auch herzlichen Dank fürs Zuhören! Wir freuen uns immer über Anregungen, wir freuen uns über Themenvorschläge, und wir freuen uns natürlich auch besonders über Likes auf den üblichen Punkten, wo Sie die loswerden können. Bis zum nächsten Mal!

Sprecherin: Das war consilium, der Pädiatrie-Podcast. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und dass Sie das nächste Mal wieder dabei sind. Bitte bewerten Sie diesen Podcast und vor allem empfehlen Sie ihn Ihren Kollegen. Schreiben Sie uns gerne bei Anmerkung und Rückmeldung an die E-Mail-Adresse consilium@infectopharm.com. Die E-Mail-Adresse finden Sie auch noch in den Shownotes. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!

Ihr Team von InfectoPharm