Mukoviszidose - Antibiotika bei Mukoviszidose

Antibiotika gehören zu den wichtigsten Medikamenten bei der Behandlung der Mukoviszidose. Sie werden eingesetzt, wenn Bakterien in den Atemwegen gefunden werden, die bei Mukoviszidose Schaden anrichten können.

Antibiotika sind Medikamente, die Bakterien bekämpfen. Die Bezeichnung bedeutet im Griechischen soviel wie „gegen das Leben“: Allerdings machen Antibiotika nur bakteriellen Krankheitserregern das Leben schwer. Gegen Viren, Pilze oder menschliche Zellen haben Antibiotika keine direkte Wirkung.

Ursprünglich wurden Antibiotika aus Naturstoffen und Pilzen hergestellt, wie z. B. Penicillin, das erste im großen Maßstab produzierte Antibiotikum. Heutzutage werden die meisten Antibiotika synthetisch gewonnen, also künstlich hergestellt.

Antibiotika können Bakterien entweder abtöten oder sie in ihrem Wachstum und ihrer Vermehrung so stark behindern, dass die Krankheitserreger keinen Schaden mehr anrichten. Manche Antibiotika reduzieren außerdem die Produktion von „Bakterien-Giften“.

Antibiotika greifen Bakterien auf verschiedene Weise an. Manche Medikamente beeinträchtigen den Aufbau der schützenden Zellwand der Krankheitserreger, andere greifen in den Eiweißstoffwechsel der Bakterien ein oder behindern die Vermehrung ihrer Erbsubstanz.

Für den Behandlungserfolg spielt es keine Rolle, nach welchem Prinzip das Antibiotikum wirkt.

Für jedes Antibiotikum ist bekannt, gegen welche Krankheitserreger es besonders gut wirkt. Die so genannten Breitband-Antibiotika helfen gegen viele verschiedene Bakterien, während Schmalspektrum-Antibiotika auf bestimmte Krankheitserreger spezialisiert sind.

Manche Substanzen wirken nur, wenn sie direkt in die Blutbahn gespritzt werden. Andere können auch in Tablettenform verabreicht werden. Speziell bei Mukoviszidose (CF) werden bestimmte Antibiotika mithilfe eines Inhaliergerätes direkt in die Lunge eingeatmet.

Nach ihrer chemischen Struktur und ihrem Wirkprinzip werden Antibiotika in mehrere Gruppen eingeteilt. Bei Mukoviszidose werden vor allem die folgenden eingesetzt:

Tabelle: Auswahl wichtiger Antibiotika bei Mukoviszidose

Antibiotika-Gruppe

Beispiele für Einzelsubstanzen

Typische Anwendung*

Charakteristische Bakterien, die bekämpft werden**

Aminoglykoside

Tobramycin

intravenös oder zum Inhalieren

P. aeruginosa

Cephalosporine

Cefaclor Ceftazidim

oral oder intravenös

S. aureus
P. aeruginosa

Gyrasehemmer (Chinolone)

Ciprofloxacin Levofloxacin

oral oder intravenös

P. aeruginosa

Makrolide

Azithromycin

oral

H. influenzae***

Monobactame

Aztreonam

zum Inhalieren

P. aeruginosa

Penicilline

Amoxicillin Flucloxacillin

oral oder intravenös

S. aureus
H. influenzae

Polymyxine

Colistin

zum Inhalieren oder intravenös

P. aeruginosa

* oral: Tablette, Dragee, Kapsel oder Saft zum Einnehmen; intravenös: Lösung zur Infusion in die Blutbahn
** bei Kleinkindern und Schulkindern dominieren meist S. aureus oder H. influenzae; P. aeruginosa ist bei Jugendlichen und Erwachsenen ein häufiger Krankheitserreger
*** Anwendung auch bei chronischer Pseudomonas-Infektion

Antibiotika gehören zu den wichtigsten Medikamenten bei der Behandlung der Mukoviszidose. Sie werden eingesetzt, wenn Bakterien in den Atemwegen gefunden werden, die bei Mukoviszidose Schaden anrichten können.

Im Unterschied zu klassischen Infektionskrankheiten geht es bei CF in der Regel nicht um die komplette Ausrottung aller Bakterien aus der Lunge, sondern darum, die Zahl Erreger zu reduzieren und ihre schädigende Wirkung zu unterdrücken. Bei erfolgreicher Therapie müssen CF-Betroffene weniger husten und fühlen sich weniger krank. Sie werden wieder leistungsfähiger und fitter.

Neuerdings untersuchen Forscher die Lunge von CF-Patienten mit hochempfindlichen Methoden, die in der Lage sind, selbst Spuren des „genetischen Fingerabdrucks“ von Bakterien sichtbar zu machen. Dabei entdecken sie viel mehr unterschiedliche Erreger, als man sie mit den bisherigen Methoden aufspüren konnte. Es ist absehbar, dass sich daraus neue Strategien zur Bekämpfung von Krankheitserregern bei CF ergeben werden.

In der folgenden tabellarischen Übersicht werden unterschiedliche Gründe für die Verordnung von Antibiotika zusammengefasst:

Prophylaxe:

In manchen Situationen verwendet man vorbeugend Antibiotika, um eine Infektion mit Bakterien zu verhindern. Dies gilt beispielsweise bei schweren Erkältungen. Schnupfen und Halsschmerzen werden zwar meist durch Viren ausgelöst, gegen die Antibiotika nichts ausrichten können. Im Verlauf der Viruserkrankung können sich jedoch zusätzlich Bakterien ansiedeln und eine so genannte „Superinfektion“ auslösen. Antibiotika sollen solche Zweitinfektionen verhindern.

Eradikations- therapie:

Wird zum ersten Mal Pseudomonas aeruginosa im Sputum oder Rachenabstrich nachgewiesen, können Antibiotika den Krankheitserreger in den meisten Fällen wieder zum Verschwinden bringen (vgl. Teil 1 der Serie).

Suppressions- therapie:

Bei der chronischen Pseudomonas-Infektion ist das vollständige Ausrotten der Erreger nicht mehr möglich. Betroffene Personen inhalieren Antibiotika über viele Monate oder Jahre, um die Zahl der Bakterien zu unterdrücken und die Krankheits- erreger „im Zaum zu halten“.

Therapie der Exazerbation:

Wenn sich die Lungenerkrankung akut stark verschlechtert, werden Antibiotika angewendet, um die bakterielle Infektion zurückzudrängen. Meist werden bei der intravenösen Therapie zwei verschiedene Antibiotika direkt in die Blutbahn gespritzt. Die Behandlung erfolgt zuhause oder in der Klinik und dauert in der Regel 14 Tage.

Entzündungs- hemmung:

In Studien hat man festgestellt, dass bestimmte Patienten von einer Behandlung mit Azithromycin profitieren können. Warum das so ist, ist noch nicht ganz aufgeklärt. Wissenschaftler gehen jedoch davon aus, dass dabei weniger antibiotische als vielmehr entzündungshemmende Eigenschaften des Arzneistoffes eine Rolle spielen.

Die Beschwerden des Patienten oder die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung lassen nicht darauf schließen, welche Bakterien sich in den Atemwegen und in der Lunge angesiedelt haben. Der Arzt ist daher auf die Befunde (sog. Antibiogramme) aus dem mikrobiologischen Labor angewiesen. Sie geben Auskunft darüber, welche Bakterien gefunden wurden, und welche Antibiotika sich zur Behandlung eignen (vgl. Teil 7).

Mithilfe dieser Antibiogramme wird das bestmögliche Antibiotikum ausgewählt. In erster Linie werden gut verträgliche Substanzen mit möglichst schmalem Wirkspektrum verordnet. In die Entscheidung geht wesentlich mit ein, welche Erfahrungen der Betroffene selbst mit früheren Antibiotikabehandlungen gemacht hat. Der Anlass der Antibiotikabehandlung spielt ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Auswahl der besten Substanz.

In den letzten Jahren wurde mehr und mehr deutlich, dass Antibiotika auch dann gut wirken können, wenn die Bakterien gemäß Antibiogramm als „resistent“ eingestuft wurden. Demnach lassen mikrobiologische Ergebnisse zu den Erregern nicht immer eine klare Prognose über den Behandlungserfolg zu.

Bei der Antibiotikabehandlung ist es wichtig, die Anwendungshinweise des Arztes zu beachten und die vorgeschriebenen Abstände zwischen den Einnahmen einzuhalten (z. B. drei Tabletten pro Tag alle 8 h). Vor allem kommt es darauf an, das Antibiotikum bis zum Schluss der empfohlenen Einnahmezeit konsequent einzunehmen. Dies gilt selbst dann, wenn sich das Befinden schon wenige Tage nach Behandlungsbeginn deutlich verbessert. Nur mit einer gut dosierten und genügend langen Therapie ist es möglich, ausreichend viele Bakterien zu zerstören und das Risiko der Ausbreitung resistenter Erreger zu reduzieren.

Wenn die verordneten Tabletten zu groß und schwer zu schlucken sind, sollte man in der Packungsbeilage nachschauen oder den Arzt oder Apotheker fragen, ob die Tablette ohne weiteres geteilt beziehungsweise zerkleinert werden darf.

Milch und bestimmte Lebensmittel können die Aufnahme mancher (nicht aller!) Antibiotika in den Körper beeinflussen. In der Packungsbeilage finden sich dann entsprechende Hinweise, wie zum Beispiel, dass man das Antibiotikum erst ein bis zwei Stunden nach einer Mahlzeit zu sich zu nehmen soll.

Auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind bei vielen Antibiotika bekannt. Gleichzeitig eingenommene Medikamente können sich gegenseitig in der Wirkung verstärken oder abschwächen. Dies ist besonders bei Mukoviszidose wichtig, da täglich diverse Präparate eingenommen werden. Arzt und Apotheker werden auf geeignete Kombinationen von Medikamenten achten. Auch die Packungsbeilage führt wichtige Wechselwirkungen auf.

Arzneimittel, die direkt am Basisdefekt der Mukoviszidose angreifen und den CFTR-Kanal günstig beeinflussen, sind eine neue Arzneistoffgruppe in der Behandlung der Mukoviszidose. Man unterscheidet Potentiatoren (z. B. Ivacaftor) und Korrektoren (z. B. Lumacaftor). Als Arzneimittel zugelassen ist Ivacaftor, und zwar für die wenigen (unter 5 %) Betroffenen mit der Mutation G551D. Unter einer Therapie mit Ivacaftor geht es vielen dieser CF-Patienten deutlich besser. Eine echte Heilung der Erkrankung wird jedoch nicht erreicht. Daher muss die übrige CF-Therapie fortgeführt werden, einschließlich der vom Arzt verordneten Antibiotika.

Das Inhalieren von Antibiotika richtet sich in erster Linie gegen Pseudomonas aeruginosa. Werden diese Bakterien zum ersten Mal bei einem Patienten nachgewiesen, können Antibiotika zum Inhalieren die Erreger wieder zum Verschwinden bringen. Dann dauert die Therapie meist nur einige Wochen oder Monate.

Besteht die Infektion mit Pseudomonas aeruginosa dagegen schon seit Jahren, ist sie also chronisch geworden, muss auch jahrelang behandelt werden. Hier empfehlen Ärzte meist einen bestimmten Rhythmus. Häufig sind vier Wochen tägliches Inhalieren gefolgt von vier Wochen Pause und danach wieder vier Wochen Antibiotikainhalation („On-Off-Therapie“). Schwerer kranke Patienten inhalieren auch abwechselnd mit zwei verschiedenen inhalativen Antibiotika, zum Beispiel vier Wochen Tobramycin gefolgt von vier Wochen Colistin oder Aztreonam und so weiter. Ärzte sprechen dann von einer „alternierenden Therapie“. Allerdings fehlen hierzu bisher fachlich einwandfreie Studien. Andere Patienten wiederum inhalieren ein einziges Antibiotikum (Tobramycin oder Colistin) kontinuierlich, also dauerhaft ohne Pause.

Welche Antibiotika-Anwendung für welchen Patienten optimal ist, kann derzeit nicht wissenschaftlich beantwortet werden, sondern nur in enger Zusammenarbeit zwischen Patient und behandelndem Arzt.

Die ersten Antibiotika zum Inhalieren waren Lösungen. Dabei wird die Medikamenten-Flüssigkeit in einen elektrischen Vernebler eingefüllt. Das Inhaliergerät produziert einen Nebel aus winzigen Tröpfchen, die mit dem Einatemstrom tief in die Lunge gelangen und die Bakterien im Bronchialschleim abtöten können. Das Inhalieren dauert zwischen 5 und 20 Minuten, je nach Gerät, Antibiotikum und Dosis. Bei Mukoviszidose werden Tobramycin, Colistin oder Aztreonam als Antibiotika-Lösung inhaliert.

Seit einigen Jahren sind Tobramycin und Colistin auch als Trockenpulver auf dem Markt. Sie sind in Kapseln abgefüllt, die in spezielle Pulver-Inhaliergeräte eingelegt und daraus als „trockene“ Pulverwolke eingeatmet werden. Dabei ist für jedes Antibiotikum genau festgelegt, mit welchem Inhalator es verabreicht werden darf. Zugelassen sind diese Trockenpulver-Antibiotika für Patienten ab 6 Jahren.

Das Inhalieren aus einer Pulverkapsel geht schnell, der Inhalator ist klein und benötigt keinen Strom. Allerdings tritt nach dem Inhalieren relativ häufig ein Hustenreiz auf. Prinzipbedingt fehlt den Trockenpulvern die vorteilhafte Eigenschaft einer Inhalationslösung, die Atemwege beim Inhalieren gleichzeitig zu befeuchten.

Die medizinische Wirksamkeit und Verträglichkeit ist sowohl für Lösungen als auch für Trockenpulver in Studien erwiesen.

Vorbehalte gegen Antibiotika sind bei Patienten und Eltern und im Bekanntenkreis durchaus verbreitet (und werden manchmal auch von Ärzten und medizinischem Personal geäußert). Bedenken richten sich besonders gegen einen möglicherweise fraglichen Nutzen („mit Kanonen auf Spatzen schießen“), die frühe Bildung von Resistenzen und die Nebenwirkungen der Substanzen.

Die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie ist grundsätzlich sorgfältig zu prüfen. Bei der CF handelt es sich jedoch um eine Erkrankung, bei der Bakterien in den Atemwegen zerstörerisch wirken. Mit den Jahren geht durch bakterielle Infektionen zunehmend Lungengewebe zugrunde. Dass es heute vielen Betroffenen noch im Erwachsenenalter recht gut geht, ist auf die konsequente Antibiotikatherapie zurückzuführen, die in den letzten 20 Jahren im Zentrum der Mukoviszidose-Medizin stand.

Um eine sichere Anwendung zu gewährleisten, überwachen Ärzte bei bestimmten Substanzen, vor allem Tobramycin, die Blutspiegel des Antibiotikums. Und sie untersuchen regelmäßig die Funktion von möglicherweise belasteten Organen wie Niere, Leber und Gehör.

Sollte es bei Ihnen Bedenken gegen eine vorgeschlagene Antibiotikatherapie geben, besprechen Sie diese mit Ihrem Arzt.

Antibiotika zum Inhalieren gehören für viele CF-Betroffene häufig über Jahre zum Behandlungsalltag. Manche Patienten nehmen auch längerfristig Antibiotika in Tabletten- oder Saftform ein. Insgesamt wird die dauerhafte Anwendung von Antibiotika erstaunlich gut vertragen.

Bestimmte Bereiche des menschlichen Körpers sind natürlicherweise mit nützlichen Bakterien besiedelt. So tragen beispielsweise die Bakterien in Darm („Darmflora“) zur Verdauung bei. Wenn das Antibiotikum nicht nur die schädlichen, sondern auch die erwünschten Bakterien im Darm angreift, kann es hier zu Nebenwirkungen wie z. B. Durchfall kommen.

Die Behandlung mit Antibiotika kann auch die Ausbreitung von Pilzen im Körper begünstigen. Ein Beispiel dafür ist die Scheidenpilzinfektion, die manchen Frauen während einer Antibiotikatherapie zu schaffen macht.

Wie andere körperfremde Stoffe müssen Antibiotika auch wieder aus dem Organismus ausgeschieden werden. Darum kümmern sich Nieren und Leber. Je nach Substanzgruppe kann das Antibiotikum zu Störungen der Nieren- oder der Leberfunktion führen. Im Laufe ihres Lebens werden manche CF-Patienten mit beachtlichen Mengen von Tobramycin behandelt. Dies kann die Nierenfunktion beeinträchtigen, insbesondere dann, wenn gleichzeitig der Zuckerstoffwechsel gestört ist und ein CF-Diabetes besteht. Die Belastung der Niere ist geringer, wenn Tobramycin nur einmal (und nicht dreimal) am Tag intravenös verabreicht wird.

Weil auch das Gehör durch wiederholte Tobramycin-Therapie geschädigt werden kann, überprüfen Ärzte regelmäßig das Hörvermögen.

In seltenen Fällen können Antibiotika auch Allergien auslösen. Diese äußern sich beispielsweise in Juckreiz, Hautausschlag oder Quaddeln.

Jedes Antibiotikum hat ein eigenes „Nebenwirkungsprofil“, das man der Packungsbeilage entnehmen kann. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker darüber, um genauere Erläuterungen zu erhalten. Teilen Sie unerwünschte Wirkungen, die Sie bei sich beobachten, in jedem Fall mit.

Bakterien können unempfindlich gegenüber Antibiotika sein, d. h. sie sind „resistent“. In diesem Falle vermehren sich die Krankheitserreger weiter und richten Schaden an, trotz Gabe eines Antibiotikums.

Resistenzen werden durch eine Untersuchung der Probe des Patienten im mikrobiologischen Labor identifiziert. Wurde eine Antibiotikabehandlung mit einem Medikament begonnen, gegen das die Bakterien bei der Testung resistent reagieren, wird der Arzt die Behandlung in der Regel auf ein anderes Antibiotikum umstellen (vgl. Teil 7).

Gerade weil Antibiotika besonders wichtige Arzneimittel für die Lungeninfektion bei Mukoviszidose sind, haben neu entwickelte Substanzen für CF-Betroffene große Bedeutung.

Derzeit entwickeln Forscher weitere Präparate zum Inhalieren. Beispiele hierfür sind neue Anwendungsformen von Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Amikacin. Neu an Amikacin wird sein, dass das Antibiotikum in Liposomen verpackt ist, die wie winzige Fetttröpfchen in der Lösung schwimmen. Dank der „liposomalen Verpackung“ kann das Arzneimittel die Biofilm-Schicht von Pseudomonas aeruginosa durchdringen. Auf diese Weise gelangt mehr wirksame Substanz zu den Bakterien. Ein weiterer Effekt ist die längere Wirkdauer des liposomalen Antibiotikums, so dass es nur einmal pro Tag inhaliert werden muss.

In anderen Studien werden feste Kombinationen von Tobramycin mit Fosfomycin geprüft. Somit werden mit einer Inhalation gleichzeitig zwei verschiedene Antibiotika inhaliert. Gegen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Bakterien prüfen Forscher in Studien eine inhalative Anwendungsform von Vancomycin. Darüber hinaus entwickeln pharmazeutische Unternehmen neue Substanzen mit antibiotischer Wirkung gegen verschiedene Bakterien. Ziel ist, den Wettlauf gegen die Bakterien und deren Resistenzentwicklung auch zukünftig zu gewinnen.

 

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