Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Heute reden wir über eine Komplikation des Diabetes mellitus, nämlich über die Ketoazidose und darüber, wie man es möglichst vermeiden kann, dass diese auftritt. Mein Gesprächspartner dazu ist Dr. Martin Holder. Er ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, er ist Diabetologe, er ist Nephrologe, und er ist leitender Oberarzt und leitet die Schulungs- und Behandlungseinrichtung für Kinder und Jugendliche mit Typ-I-Diabetes am Klinikum Stuttgart, sprich am „Olgäle“, und er ist in dieser Funktion auch mein Vertreter. Insofern kennen wir uns schon ewig. Und er ist ganz frisch – und das ist fast auch die Einstiegsfrage – der Thomas Fuchsberger-Preisträger. Herzlich willkommen, Martin!

 

Martin Holder: Ja, vielen Dank für die Einladung und vielen Dank für die Gratulation.

 

Axel Enninger: Thomas Fuchsberger-Preisträger, was denkt man jetzt? Bist du jetzt der Nachfolger irgendeiner Fernsehshow geworden? Nein, bist du nicht, sondern du hattest ein Projekt, wo es um Prävention von Ketoazidose ging. Erzähl doch mal von dem Projekt!

 

Martin Holder: Ja. Also, gerade die diabetesDE, die ja die Veranstalter sind von der Charity Gala und an deren Höhepunkt dann dieser Thomas Fuchsberger-Preis kommt, versucht immer, bestimmte Projekte, die gerade der Prävention oder der Früherkennung des Diabetes dienlich sind, zu bewerten. Wir haben bundesweit eine Präventionskampagne gestartet, um gerade in den Zeiten der Pandemie die hohe Rate von Stoffwechselerkrankungen bei Manifestation des Typ-I-Diabetes zu verhindern.

 

Axel Enninger: Okay, aber ihr habt ja gar nicht bundesweit gestartet, sondern ihr hattet ja lokal gestartet. Wie ging es denn los?

 

Martin Holder: Ja, das ist vielleicht auch gut, um das zu erklären. Wir haben vor – jetzt auch schon acht Jahren – überlegt, wie wir die Rate der Ketoazidosen, die auch in Deutschland bei den Kindern und Jugendlichen mit Typ-I-Diabetes bei ungefähr 20–26 % liegt, wie wir die senken können.

 

Axel Enninger: 20–26 % bei Erstdiagnose.

 

Martin Holder: Bei Erstdiagnose, ja, und das trotz dieser medialen Fortschritte, dass es überall berichtet wird, war das immer so. Gerade auch, dass jüngere Kinder eher stärker von der Ketoazidose betroffen sind. Aus diesem Grund haben wir uns zusammengetan mit dem städtischen Gesundheitsamt, mit dem dortigen Leiter Stefan Ehehalt und haben überlegt, wie können wir denn das in Stuttgart bei den betroffenen Familien mehr präsent machen? Und da gibt es ein Instrument, das wir auserkoren haben: die Schuleingangsuntersuchung. Das ist eine Untersuchung, die eigentlich eine Muss-Untersuchung ist. Ich glaube, 99,8 % nehmen daran teil.

 

Axel Enninger: Nur in Stuttgart oder ist es ein bundesweites „Pflichtding“?

 

Martin Holder: Ein bundesweites „Pflichtding“. Nur in Stuttgart macht es ein Arzt und ein Team. In manchen Ländern wird es von einer Diabetes-Beraterin oder einer Krankenschwester, dann geschult, gemacht. Aber im Prinzip, bei größeren Städten ist es ein normaler Vorgang. In Stuttgart war das Interessante, dass das Durchschnittsalter der Schuleingangsuntersuchung 4,5 Jahre ist. Also, es gibt wirklich Kinder oder Familien, die lassen das Kind auch schon mit drei Jahren untersuchen, wahrscheinlich, ob es schultauglich ist. Letztendlich haben wir dann während dieser Schuleingangsuntersuchung sehr prägnante Flyer im DINa5-Format ausgeteilt, die in Form von ganz eindrücklichen Icons die vier diabetestypischen Symptome des Typ-I-Diabetes zeigen.

 

Durst, Wasserlassen, Gewichtsverlusts, Müdigkeit

Axel Enninger: Nämlich? Was sind die Icons?

 

Martin Holder: Und zwar: ständiger Durst, dann häufiges Wasserlassen, dann die Gewichtsabnahme und dann, wir hatten das stetige Müdigkeit genannt. Diese Icons sind so selbsterklärend, dass sie nicht unbedingt übersetzt werden müssen. Wir hatten uns gefragt, müssen wir das jetzt in 20 verschiedenen Sprachen anbieten? Und dann haben wir gesagt, wenn die so prägnant sind, kann es auch jemand, der nicht Deutsch kann, verstehen. Während dieser Schuleingangsuntersuchung haben wir die Eltern darüber aufgeklärt, haben dann zusätzlich noch sämtliche Kindertagesstätten in Stuttgart informiert. Weißt du, wie viele Kindertagesstätten es in Stuttgart gibt? Was schätzt du?

 

Axel Enninger: Lass uns mal schätzen: 300!

 

Martin Holder: Ja, dachte ich auch: über 500! Und dann natürlich noch die Arztpraxen mit reingenommen, die Kinderärzte mit Plakaten und regelmäßig auch in der Zeitung und in anderen Medien darüber berichtet.

 

Axel Enninger: Okay, sehr spannend. Das heißt, ihr habt schon praktisch alle Kinder erwischt. Aber jetzt könnte man ja kritisch fragen: ‚Was macht denn so ein Flyer?‘ Wie war denn der Erfolg der Kampagne?

 

Martin Holder: Also vielleicht muss ich noch ausholen. Also ein Jahrgang in Stuttgart bedeutet ungefähr 6.000 bis 6.500 Kinder pro Jahr. Wir haben die Kampagne über drei Jahre durchgeführt, einfach, um auch den Effekt richtig beurteilen zu können. Das heißt, ungefähr knapp 18.000 Familien, und unser Ziel war, dass über den Flyer und über die Bekanntheit, dass es dann ausgestreut wird. Dass, wenn die Familien den Flyer daheim rumliegen lassen, dass andere Familien darauf aufmerksam werden.

 

Axel Enninger: Das Ganze war wissenschaftlich begleitet durch die Uni Tübingen, wo ja der Professor Ehehalt, der dort Chef vom Gesundheitsamt ist, den hast du vorhin schon erwähnt – schöne Grüße! – das quasi hat auch über die Uni Tübingen mit wissenschaftlich evaluieren lassen!

 

Martin Holder: Genau, richtig, und wir haben – du hast nach den Ergebnissen gefragt in diesen drei Jahren – wir haben das verglichen mit einer Vergleichszeit drei Jahre davor im Olgahospital. Das Gute war auch, dass, wenn ein Kind hier in Stuttgart an Typ-I-Diabetes erkrankt, dann kann es nur ins Olgahospital kommen, und deshalb haben wir natürlich jetzt nicht andere Patienten oder Familien vergessen oder nicht einbezogen.

 

Axel Enninger: Das müssen wir vielleicht erklären. In Stuttgart ist es tatsächlich so, dass es nur eine Kinderklinik gibt. Es gibt diverse Kinderkliniken rings um Stuttgart herum. Also, da kann es schon mal sein, dass, wenn einer im Randbezirk lebt, dass er in eine andere Kinderklinik geht. Grundsätzlich ist aber das Engramm in Stuttgart doch so hoch: Neuer Diabetes geht immer ins Olgäle. Das ist eigentlich so. Insofern habt ihr wahrscheinlich tatsächlich schon fast alle erfasst.

 

Martin Holder: Wir konnten jetzt in diesen drei Jahren die Rate der Ketoazidosen von 28 Prozentpunkten auf 16 Prozentpunkte senken. Ganz interessant: Es hat ungefähr fast ein Jahr gedauert, bis sich das dann auch statistisch ausgewirkt hat. Es war dann statistisch signifikant, und das war im Prinzip ein sehr guter Erfolg, was uns auch überrascht hat. Die Kampagne wurde auch gut angenommen. Ich weiß noch ganz genau, wir haben damals im Januar gestartet und haben die Kinderärzte informiert, und die waren natürlich erst einmal sehr ängstlich, weil sie Angst hatten, dass jetzt ihre Praxen überschwemmt werden von Familien, deren Kinder etwas mehr trinken und die dann vermuten oder Angst hätten, dass ihr Kind an Typ-I-Diabetes erkrankt ist.

 

Axel Enninger: Sozusagen eine zu hohe Aufmerksamkeit.

 

Martin Holder: Ja, aber das war nicht der Fall, und es wurde auch gut angenommen.

 

Stuttgarter Initiative deutschlandweit: jeder Kinderarzt mit Flyern

Axel Enninger: Wie kam es dann dazu, dass es bundesweit wurde? Da haben alle ein bisschen neidvoll nach Stuttgart geguckt, wahrscheinlich und haben gesagt: ‚Martin, mach doch mal für ganz Deutschland!‘

 

Martin Holder: Nein, so war es nicht! Ich bin ja tätig in unserer Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie, und im Vorstand haben wir diskutiert, nachdem wir gesehen haben, dass zu Beginn der Pandemie 2020 gerade in den ersten Auswertungen, in den ersten drei Monaten – das wird bei uns über so ein Diabetespatienten-Verwaltungsprogramm von der Uni Ulm über Professor Reinhard Holl ausgewertet, und diese Zahlen haben belegt, dass die Rate der Ketoazidosen sich fast verdoppelt hat zu Beginn der Pandemie. Und – ganz bitter – dass gerade die Kleinen, die kleinen Kinder, dass die am stärksten betroffen waren. Dann haben wir lange diskutiert: Was können wir machen? Wir haben dann gesagt, wir müssen irgendetwas tun, und wir können doch dieses erfolgreiche regionale Projekt bundesweit ausdehnen. Dann war die große Frage, wie machen wir das? Dann haben wir den Berufsverband für Kinder- und Jugendärzte gewonnen, über den wir alle Adressen der niedergelassenen Kinderärzte, der dort registrierten Kinderärzte bekommen haben, das sind 6.300 ungefähr, und die haben dann Anfang 2021, im Januar, jeweils 150 solcher Flyer zugeschickt bekommen mit der Möglichkeit, noch welche nachzubestellen. Gut, wenn es eine Gemeinschaftspraxis war, haben die natürlich pro Arzt 150 Flyer bekommen. Wir haben über 1 Million gedruckt und an die Kinderärzte verschickt. Das machen wir jetzt schon über drei Jahre, und wir haben jedes Jahr mehr Flyer drucken müssen, weil die Nachfrage einfach so groß war, und wollen diese Kampagne über fünf Jahre durchführen!

 

Axel Enninger: Okay, aber bundesweit gibt es noch keine Ergebnisse?

 

Martin Holder: Nee, leider noch nicht. Wir hatten dann die Frage, wenn wir es zu früh auswerten, ist es dann nur der Corona-Effekt? Und das wollten wir umgehen und wollten es lieber über fünf Jahre durchführen, um dann wirklich ganz selektiv die einzelnen Jahre auswerten zu können.

 

Axel Enninger: Und dafür hast du und das gesamte Team diesen Thomas Fuchsberger-Preis gekriegt. Jetzt müssen wir kurz erläutern, was hat denn der Showmaster beziehungsweise der Name des Showmasters mit dem Preis zu tun? Wie kam denn das?

 

Martin Holder: Thomas Fuchsberger ist der Sohn vom Blacky Fuchsberger, dem bekannte Schauspieler, und der hatte Typ-I-Diabetes und ist leider in einer schweren Hypoglykämie verstorben. Es ist rätselhaft, was da genau passiert ist, man weiß nicht, ob Alkohol oder Droge irgendwie im Spiel waren. Das hat den Blacky Fuchsberger so hart getroffen, dass er gesagt hat, da muss man etwas machen. Man muss mehr aufklären, man muss mehr dieses Thema Typ-I-Diabetes in den Medien präsentieren.

 

Axel Enninger: Ah ja. Jetzt kann man sagen, okay, Ketoazidose ist gesunken. Jeder junge Assistenzarzt, jede junge Assistenzärztin hat in ihren Diensten immer Angst vor dem Patienten mit der Ketoazidose. Ich versuche dann immer zu sagen: ‚Leute, Ketoazidose muss man diagnostizieren, aber ansonsten seine Sinne beieinander haben. Wir haben eine wunderbare SOP dafür, die kann man benutzen, und das kriegt man in aller Regel schon gemanagt.‘ Was ist denn Schrecken an der Ketoazidose?

 

Schrecken Ketoazidose

Martin Holder: Der Schrecken an der Ketoazidose ist nach wie vor, dass man daran sterben kann. Gott sei Dank, toitoitoi, ist die Todesrate gerade in unseren Breitengraden sehr zurückgegangen. In anderen Ländern ist es immer noch sehr, sehr präsent.

 

Axel Enninger: Aber in Deutschland gibt es immer noch Kinder, die an einer Ketoazidose sterben?

 

Martin Holder: Ja, genau richtig. Da ist es meistens so, dass diese Symptome nicht rechtzeitig erkannt werden, dass sie schon eine ganz schwere Ketoazidose haben, mit pH-Werten unter 7,0. Dass vielleicht noch zusätzlich im Verlauf sich zeigt, dass Komplikationen dazugehören, wie zum Beispiel Hyponatriämie oder andere Parameter, die dazu führen, dass das normale Regime quasi nicht greift und sie relativ rasch wieder gesunden.

 

Axel Enninger: Okay, aber das ist die absolute Ausnahme. Den jungen Zuhörerinnen und Zuhörern müssen wir trotzdem den Schrecken etwas nehmen. Eine Ketoazidose ist gut behandelbar.

 

Martin Holder: Ja.

 

Wegen langfristiger Folgen „Start mit Ketoazidose“ vermeiden

Axel Enninger: Trotzdem wollen wir sie gerne vermeiden. Warum wollen wir sie denn vermeiden? Naja, die erste Nacht ist schrecklich und dann hat man sie meistens halbwegs wieder gut. Hat es auch langfristige Konsequenzen?

 

Martin Holder: Ja. Das hat langfristige Konsequenzen, und zwar haben das mehrere groß angelegte Untersuchungen, zum Beispiel auch in Amerika, in Denver, gezeigt. Sie haben knapp dreieinhalbtausend Kinder und Jugendliche teilweise über 15 Jahre lang beobachtet und haben eindeutig festgestellt, diejenigen, die mit einer schweren Ketoazidose – also schwere Ketoazidose bedeutet, ein pH unter 7,1 – starten, dass sie auch längerfristig nicht so gut eingestellt sind. Teilweise sind sie gut eingestellt, aber in der Summe und in der Auswertung dann nicht.

 

Axel Enninger: Also, bereinigt um sonstige Faktoren, ich sage mal, soziale Herkunft, Schulbildung und sonst wie. Das ist ein unabhängiger Faktor.

 

Martin Holder: Ist ein unabhängiger Faktor. Es gibt den Langzeitwert, diesen HbA1c-Wert. Wenn sie mit einer schweren Ketoazidose starten, sind teilweise die Langzeitwerte um 1,3 HbA1c-Punkte schlechter.

 

Axel Enninger: Über welchen Zeitraum?

 

Martin Holder: Über die nächsten Jahre.

 

Axel Enninger: Okay, das heißt, wer mit einer Ketoazidose startet, hat es per se schon mal schwerer?

 

Martin Holder: Genau.

 

Axel Enninger: Und hat ein erhöhtes Risiko, und das ist mit der wesentliche Grund. Gibt es noch andere Gründe, warum ihr so darauf erpicht wart?

 

Martin Holder: Es gibt noch andere Gründe. Es gibt andere Studien, dass es teilweise durch die Schwere einer Ketoazidose auch zu einer akuten Niereninsuffizienz kommt, gar nicht so selten: 40–50 %. Und, da haben Studien jetzt gezeigt, dass diejenigen, die eine akute Niereninsuffizienz hatten, die sich erst einmal spontan normalisiert, im Langzeitverlauf eher dazu neigen, dann eine diabetische Nephropathie zu entwickeln.

 

Axel Enninger: Okay, irgendwie kriegt die Niere salopp gesprochen „einen Schlag“?

 

Martin Holder: Richtig.

 

Rehydratation, Insulin, Kalium – aber Phosphat im Hinterkopf

Axel Enninger: Natürlich können wir jetzt keine SOP hier durchgehen, aber so ein paar Grundprinzipien der Behandlung der Ketoazidose müssen wir mal loswerden. Also Nr. 1 ist Flüssigkeit, oder?

 

Martin Holder: Genau, Nr. 1 ist Rehydratation. Was ist die Nr. 2, Axel?

 

Axel Enninger: Kalium!

 

Martin Holder: Elektrolytsubstitution quasi. Ja, auch, aber was ist das Wichtigste?

 

Axel Enninger: Insulin.

 

Martin Holder: Insulin, genau.

 

Axel Enninger: Aber nicht so früh, oder? Das ist doch immer das, was man lernt, also es ist schon lange, lange, lange her, dass ich jemals eine Ketoazidose behandeln musste, aber ich erinnere mich tatsächlich noch sehr genau. Erst einmal Wasser und dann gucken, wie der Blutzucker runterkommt, und dann Insulin.

 

Martin Holder: Man macht nichts falsch, wenn man zunächst erst einmal einen sogenannten Flüssigkeitsbolus gibt. Das sind in der Regel 10–20 ml/kg KG einer isotonen Elektrolytlösung. Wir verwenden hier im Olgahospital das Jonosteril. In den Leitlinien steht teilweise auch noch NaCl 0,9 %, und den kann man nach neuen Erkenntnissen auch nochmal wiederholen. Also, das schadet sicher nicht. Dieser Flüssigkeitsbolus führt auch schon dazu, dass die Zuckerwerte sich verbessern, aber dann braucht dieses Kind Insulin!

 

Axel Enninger: Und zwar als Bypass.

 

Martin Holder: Als Bypass, ja, genau.

 

Axel Enninger: Okay, unter relativ enger und strenger Kontrolle, und dann achte ich eben besonders auf die Elektrolyte, achte aufs Kalium, achte darauf, dass die manchmal erstaunlich viel brauchen?

 

Martin Holder: Ja.

 

Axel Enninger: Da muss man ja auch noch sagen: ‚Keine Angst vor mehr Kalium, weil sie manchmal viel brauchen.‘

 

Martin Holder: Ja, also, wir starten in der Regel so mit 3–5. Man muss ein bisschen aufpassen bei denen, die immer wiederkommen. Man hat ja so ein paar „Kandidaten“, die manchmal schon bekannt sind und dann noch einmal mit einer Ketoazidose kommen, dass sie dann nicht schon eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Also, man muss vielleicht auch das erste Kalium abwarten, den ersten Kaliumwert, aber dann brauchen sie mehr. Und ich habe auch schon Verläufe gesehen, dass sie 10–12 ml/kg KG brauchten. Aber vielleicht noch ein ganz Wichtiges für die Kollegen, die uns zuhören. Wichtig ist auch bei den schweren Ketoazidosen, also bei einem pH unter 7,1, dass man auf das Phosphat achtet. Das ist jetzt nicht evidenzgesichert. Also, da wird immer diskutiert, braucht man es oder braucht man es nicht. Aber wir haben jetzt schon – und auch in anderen Zentren – Fällen erlebt, dass eine schwere Hypophosphatämie zu einer zusätzlichen klinischen Verschlechterung geführt hat. Es gibt Fallberichte, dass, wenn man eine schwere Hypophosphatämie hat, also Phosphatwerte < 1, dass es wirklich zu enzephalitischen Verläufen führen kann, ähneln einem Hirnödem – davor hat man ja die meiste Angst bei der Ketoazidose – und die auch immer wieder die Ketoazidose antreiben. Also, wenn man jemanden hat, bei dem man eigentlich alles richtig gemacht hat: Insulinbypass, Flüssigkeit, die Zuckerwerte sind besser geworden, aber der dann irgendwie plötzlich im Verlauf wieder schlechter wird, dann muss man auf dieses Phosphat achten. Wir machen es jetzt auch automatisch bei schweren Ketoazidosen, dass wir die Kaliumsubstitution quasi halbieren in Kaliumchlorid und Kaliumphosphat.

 

Martin Holder: Okay, das ist tatsächlich jetzt so ein bisschen Expertenwissen, aber trotzdem wichtig. Grundsätzlich: Ketoazidose kriegt man gut hin, und dann, wenn man sie aus der Ketoazidose heraus hat, dann fängt immer sozusagen das „Finetuning“ durch die Diabetologen an. Was ich ja immer nur aus der zweiten Reihe beobachte, aber festgestellt habe: Es hat sich verdammt viel getan bei euch im Diabetesbereich. Was sind denn die Dinge, die sich doll verändert haben in den letzten Jahren?

 

Moderne Insulin-Analoga mit mehr Möglichkeiten

Martin Holder: Du sprichst sicher die Diabetes-Technologie an. Es hat sich auch im Insulinbereich viel getan.

 

Axel Enninger: Starten wir mit Insulin.

 

Martin Holder: Okay.

 

Axel Enninger: Da kommen auch immer wieder Umstellungen von A auf B. Was sind die wesentlichen Unterschiede? Warum verändern wir da Dinge, oder warum verändert ihr da Dinge?

 

Martin Holder: Also, im Insulinbereich gibt es neue, schnell wirksame Insulin-Analoga, die noch schneller gerade diesen postprandialen Anstieg des Blutzuckers in den Griff kriegen. Dann gibt es aber auch noch neue, ultralang wirksame Insulin-Analoga, die einfach diese Variabilität der Glukosewerte etwas reduzieren, die so ein bisschen Stabilität hinbekommen. Gerade eines, das Degludec, im Handelsnamen Tresiba genannt, ist so, dass es gerade bei Jugendlichen gegeben wird, die sehr mit den Blutzuckerwerten schwanken, die es vielleicht auch nicht immer so machen, wie wir das uns vorstellen. Das wirkt so zwei, drei Tage und bringt wirklich Stabilität in deren Glukosewerte.

 

Axel Enninger: Das wäre quasi so ein richtiges, lang, lang, lang Wirksames.

 

Martin Holder: Da ist es auch egal, wann sie es spritzen, da können sie es auch mal am frühen Nachmittag spritzen oder mal abends, je nachdem, wie sie halt gerade Zeit haben.

 

Axel Enninger: Und die anderen Insulin-Analoga, quasi als Neuerung des, in Anführungszeichen, „Altinsulin“, die wirken schneller als das.

 

Martin Holder: Ja, genau, schneller als das normale Insulin, man muss keinen Spritz-Ess-Abstand einhalten in der Regel, hat dann mehr Möglichkeiten.

 

Technik verbessert Lebensqualität und Langzeitwerte

Axel Enninger: Aber dann hast du jetzt vorhin die Technik angesprochen. Wenn man im Freibad ist, sieht man ja unglaublich viele Menschen mittlerweile, die so kleine – sieht aus wie Aufkleber – auf ihren Oberarmrückseiten haben. Es sind immer Insulinsensoren, oder? Die Blutzuckersensoren, oder?

 

Martin Holder: Du meinst die kontinuierlichen Glukose-Messsysteme?

 

Axel Enninger: Oder? Das ist doch etwas, das man immer sieht, wo man sich immer wundert, wow, so viele Menschen müssen diese Systeme tragen, oder? Können diese Systeme tragen.

 

Martin Holder: Ja, und es ist eigentlich auch schön, dass sie das wirklich tragen und nicht irgendwie verhüllen, und dass sie offen damit umgehen. Also, ich denke, das ist auch wichtig für manche Jugendlichen, die es vielleicht noch nicht so möchten. Aber wenn sie dann sehen, dass auch ältere Leute oder junge Erwachsene damit ganz offen umgehen, hilft es denen dann auch.

 

Axel Enninger: Aber dann erzähl doch mal, was hat sich in der Technik so getan, vielleicht so ein bisschen historisch? Wie ging’s los, und wo steht ihr jetzt heute?

 

Martin Holder: Also historisch, da fangen wir vielleicht mit den Pumpen an, mit den Insulinpumpen. Mit denen hat es um die Jahrtausendwende so langsam angefangen, wobei die Modelle am Anfang noch zu groß waren, zu unflexibel, die sich aber mittlerweile sehr, sehr gut entwickelt haben. Und die richtige Revolution hat dann angefangen mit 2015, als die kontinuierlichen Glukose-Messsysteme von den Kassen übernommen worden sind. Mittlerweile tragen 95 % unser Kinder und Jugendlichen ein sogenanntes CGM-Gerät.

 

Axel Enninger: Kontinuierliches Glukose-Messsystem.

 

Martin Holder: Ja. In der Unterhaut liegt der Sensor. Da wird ein bestimmtes Milieu gebildet, und dann wird immer, je nach CGM-System jede Minute oder alle fünf Minuten, ein Glukosewert an die Pumpe oder an ein Handhold oder so etwas übermittelt oder ans Handy. Am Anfang war das nur unterstützend, dass sie vielleicht einfach mehr Informationen haben zwischen den Blutzuckerwerten. Jetzt ist es so, dass sich diese Systeme so weiterentwickeln, dass sie miteinander arbeiten können. Eine Insulinpumpe und das dazugehörige CGM-System können miteinander kooperieren, und zwar mit Hilfe eines Algorithmus, also eines Programmes, das quasi immer analysiert, in welche Richtung geht der Patient mit seinen Glukosewerten. Und wenn das Kind oder der Jugendliche eher an einen unteren Grenzwert kommt, kann das Insulin abgeschaltet werden, so wie wenn du jetzt mit deinem Fahrrad zu arg auf den Vordermann auffährst, dass du automatisch eine Bremse hast, ich weiß nicht, gibt’s das schon bei Fahrrädern?

 

Axel Enninger: Wüsste ich nicht, dass es das bei Fahrräder gibt.

 

Martin Holder: Bei den Autos gibt es das, ja genau. Die neueren Systeme, die heißen deshalb auch erweiterte automatische Insulinabgabesysteme, die haben sogar noch einen Algorithmus, dass den Kindern geholfen wird bei höheren Werten. Also steigt der Zuckerwert an, wird die quasi kontinuierliche Abgabe von Insulin, wir nennen es Basalrate, so erhöht, dass möglichst der Zucker nicht über 180 mg/dl kommt. Reicht es nicht aus, werden, abhängig vom System, das das Kind trägt, noch zusätzlich Insulin-Boli abgegeben, sodass die hohen Blutzuckerwerte sich deutlich verringern. Das ist schon eine enorme Entlastung und führt dazu, dass die Familien, aber auch die Jugendlichen vor allem nachts ganz tolle Werte haben. Ja.

 

Axel Enninger: Das mit dem Sensor geht dann so schnell, dass wenn ich jetzt meine dicke, fette Kirschtorte esse, muss ich nicht mehr meinen Bolus abgeben?

 

Martin Holder: Das ist das Ziel, was vielleicht jeder hat.

 

Axel Enninger: Aber gibt es noch nicht?

 

Martin Holder: Momentan heißen sie noch Hybrid-Close-Loop-Systeme. Close Loop wäre der künstliche Pankreas, die künstliche Bauchspeicheldrüse, die wir ja alle vor den Augen haben, wo quasi die Erlösung wäre. Momentan müssen die Kinder noch abgeben, wenn sie größere Mengen an Essen zu sich nehmen. Also idealerweise wäre, wenn jetzt gerade diese enorme Kirschtorte kommt, dass der Jugendliche oder das Kind oder die Eltern für das Kind das abgeben. Wenn es aber dann in den nächsten Stunden vielleicht doch zu wenig Insulin war oder man noch irgendetwas Kleineres isst, können kleinere Werte dann noch gut behandelt werden.

 

Gute Schulung ist nach wie vor entscheidend

Axel Enninger: Okay, aber noch sind wir nicht so weit, dass, wenn ich denke, jetzt kommt hier mein Mittagessen oder jetzt kommt meine Zwischenmahlzeit, da muss ich schon noch drücken. Und drücken heißt, ich kann natürlich nur vernünftig auf meine Insulinpumpe drücken, wenn ich geschult bin, was ja bei uns auch ein Riesenaufwand ist. Aber ich glaube, das gehört so. Anders ist eine vernünftige Diabetesbetreuung gar nicht zu leisten?

 

Martin Holder: Technik hilft wirklich. Wenn ich das vielleicht nochmal sagen kann: Wir sind jetzt an einem Punkt angekommen, wo wir wirklich die Einstellung, also die Langzeiteinstellung unserer Kinder und Jugendlichen deutlich verbessern können, ohne dass sie schwere Unterzuckerungen haben. Das war bisher immer das Manko. Hat man versucht, die Einstellung zu verbessern durch eine intensivierte Therapie, hat das immer dazu geführt, dass die schweren Hypoglykämien signifikant zugenommen haben. Und jetzt haben wir ein Tool, wie das Neudeutsch heißt, eine Möglichkeit, dass wir es wirklich richtig gut einstellen. Wir haben jetzt ganz viele Familien, die haben HbA1c-Werte zwischen 6 und 7. Richtig toll, ganz stabile Nächte, auch den Tag über ist es nicht mehr so viel. Selbst Jugendliche, die vielleicht nicht immer alles so machen, wie man möchte, haben darunter bessere Werte, sodass wir die Möglichkeit haben, die Einstellung deutlich zu verbessern. Aber du hast völlig Recht, man muss trotzdem wissen, was man da hat. Man muss gut geschult sein über die Geräte, man muss eine vernünftige Einführung bekommen, man muss wissen, wie die technisch gehen. Man muss wissen, dass, wenn jetzt zum Beispiel der Sensorwert komisch ist oder irgendetwas stimmt da nicht, dass man dann noch mal den Blutzucker misst. Also diese Schulung hat sich schon total verändert. Neben der technischen Einweisung dann natürlich auch, wie funktionieren die Systeme? Auf was muss ich noch achten, sodass der Aufwand am Anfang schon auch noch höher ist.

 

Axel Enninger: Ich muss ja auch kapieren, wenn das System irgendwie unplausibel agiert. Da kann ich mir vorstellen – du hattest vorhin schon gesagt, Closed Loop ist euer Ziel – es ist natürlich auch ein „Mordshaftungsthema“, oder?

 

Martin Holder: Ja, schon noch, wobei es da auch so ist, dass die Lücken immer mehr geschlossen werden. Also gerade bei ganz, ganz kleinen Kindern gab es lange kein AID-System, das zugelassen ist. Wir haben natürlich dann auch vieles off-label gemacht.

 

Axel Enninger: AID musst du noch erklären, bitte.

 

Martin Holder: Ach so, AID war dieses automatische Insulinabgabesystem, Automatic Insulin Delivery System. Und jetzt ist es aber so, dass eigentlich für fast jedes Lebensalter die entsprechende Pumpe mit dem entsprechenden CGM-System und dem Algorithmus da ist. Und wir sind ja gerade dabei, die Leitlinien der pädiatrischen Diabetologie neu zu gestalten, die jetzt, ich denke, Ende dieses Monats dann veröffentlicht werden oder spätestens im November. Und da ist es wirklich so, dass eigentlich – bisher waren es nur die Kleinkinder – aber jedes Kind und jeder Jugendliche, der Typ-I-Diabetes bekommt oder einer, der wechseln möchte, eine Pumpentherapie bekommen kann, weil einfach die Daten evidenzmäßig besser sind, wenn man früh damit startet, und wir verschreiben keine Pumpe mehr, die nicht die Möglichkeit hat zu diesem erweiterten AID-System. Quasi mit der Absicht, dass sie es dann auch durchführen. Das große Ziel ist, oder am meisten ist es so, dass sie diese Technik dann können und einfach arbeiten lassen.

 

Verantwortung für die eigene Erkrankung lernen

Axel Enninger: Jetzt ist es ja, du hast es vorhin schon gesagt, eine Herausforderung: In vielen medizinischen Bereichen sind es die Teenies, die alles Mögliche im Kopf haben, aber weder Lust auf Diabetes noch auf Zöliakie noch auf Medikamenteneinnahme bei irgendetwas anderem. Alles total gut verständlich, und ich habe da immer große Sympathien zu diesen manchmal etwas chaotischen Patienten. Jetzt haben viele von den Teenagern, oder du hast vorhin gesagt fast alle, mittlerweile diese Glukosesensoren. Jetzt will ich aber ja eigentlich autonom werden als Teenager, und jetzt hat Mama auf ihrem Handy immer meine Blutzuckerwerte?

 

Martin Holder: Theoretisch, praktisch teilweise. Da kommen wir wieder ins Spiel. Wir müssen dann die Balance finden, dass wir die – das ist so ein typisches Wort – diese „Helikopter-Mutter“ im Gespräch überzeugen.

 

Axel Enninger: Kurz mal, politisch korrekt: Es gibt auch ein paar „Helikopter-Väter“.

 

Martin Holder: Dass quasi die „Helikopter-Eltern“, dass man die dazu bringt, dass die sich jetzt nicht sich zu sehr einbringen. Aber du hast völlig Recht. Es gibt Berichte, dass sie teilweise, ich glaube, es war sogar ein Vater, maximale psychische Schwierigkeiten bekommen, weil er immer diese Sensorwertes seines Jugendlichen gesehen hat, und dann immer etwas machen wollte, aber konnte es ja nicht. Da ist unsere Aufgabe, dass wir dann sagen: ‚Okay, wir schulen und beraten Ihr Kind. Sehen Sie doch, sie macht es doch gut, sie weiß, was man zu tun hat!‘ Man muss die Jugendlichen stärken, dass sie damit klarkommen, und viele Jugendliche sagen: ‚Okay, wenn ich mal weg bin, also Klassenfahrt, dann vielleicht so, aber im Alltag will ich das nicht.‘

 

Axel Enninger: Und was ja auch gut ist, wenn sie gut geschult sind, kriegen sie das in aller Regel auch hin. Das ist ja noch mal ein Päckchen mehr, das Eltern von pubertierenden Kindern tatsächlich auch lernen müssen: Sie können oft mehr, als man ihnen zutraut, und dieses Loslassen ist natürlich Teil des Themas.

 

Martin Holder: Es ist schwierig, vor allem, wenn man jetzt vom ersten oder zweiten Lebensjahr an diese Kinder betreut. Da müssen wir ja oft auch sagen: ‚Der braucht mehr Insulin. Wir müssen es erhöhen!‘ Das ist schon eine ewige Beratung und ewiges Eingreifen und Insistieren.

 

Axel Enninger: Jetzt hast du gesagt, was sich enorm verändert hat, ist die Technik. Gibt’s denn Zukunftsmusik bei euch Diabetologen? Was die Systematik anbelangt? Wir haben ja den Gesprächseinstieg gefunden über ein Früherkennungssystem. Gibt’s denn irgendwann auch mal so etwas wie eine Prävention? Was tut sich da bei euch?

 

Antikörpertherapie am Horizont

Martin Holder: Ja gut, unsere Präventionskampagne zielt ja nur – was heißt „nur“? In Anführungszeichen! – auf die Früherkennung und Verhinderung der Ketoazidosen, aber die Krankheit ist ja schon da. Es gibt aber Ansätze, dass man den Diabetes schon im Vorfeld, bevor er manifest wird, bevor er dann klinisch auffällig ist, behandeln kann. Da gibt es eine große Forschungsgruppe in München um die Frau Professor Ziegler, die schon verschiedene Studien macht, auch mit verschiedenen Möglichkeiten, mit Insulin, mit anderen Medikamenten, ob man dann vielleicht das Auftreten des Diabetes verhindern kann. Jetzt scheint sich etwas zu tun, und zwar seit 2018 gibt es ja eine neue Stadieneinteilung des Diabetes. Und zwar geht man von dem Stadium 1 aus, wenn diabetesspezifische Autoantikörper da sind, also mindestens zwei, das Kind aber noch nicht krank ist. Das ist Stadium 1, da gibt es noch nicht so viele

Möglichkeiten.

 

Axel Enninger: Ist das so etwas wie „Prädiabetes“ in Anführungszeichen?

 

Martin Holder: Ja, aber er wird in der Klassifikation auch schon als Typ-I-Diabetes bezeichnet.

 

Axel Enninger: Okay, also Typ-I-Diabetes, Stadium 1.

 

Martin Holder: Ja, genau. Dann gibt es Stadium 2. Die haben auch diabetesspezifische Autoantikörper, zwei oder mehr, und haben schon eine sogenannte Dysglykämie, also dass entweder der Nüchternblutzucker etwas höher ist oder im oralen Glukosetoleranztest der 2-Stunden-Wert in diesem gestörten Glukosetoleranzbereich ist. Also noch nicht richtig Diabetes, und dass teilweise auch nach dem Essen die Werte zu hoch gehen.

 

Axel Enninger: Also das, was man früher pathologische Glukosetoleranz nannte, heißt jetzt Dysglykämie, weil auch der Nüchternwert da irgendwie eingeht.

 

Martin Holder: Genau, richtig. Und dann gibt es natürlich Stadium 3, das, was wir kennen, der Ausbruch der Erkrankung. Man hat jetzt einen monoklonalen Antikörper gefunden, der auf der T-Zell-Ebene wirkt, auf Anti-CD3. Teplizumab heißt er. Da wurde jetzt in Studien nachgewiesen, und zwar 14-tägige i.v.-Gabe, dass gerade bei diesen Kindern im Stadium 2 mit dem erhöhten Risiko der Dysglykämie, dass dadurch der Ausbruch des Typ-I-Diabetes im Durchschnitt um drei Jahre, bei manchen sogar um sieben Jahre, verzögert worden ist.

 

Axel Enninger: Wie lange und wie oft gegeben?

 

Martin Holder: 1x pro Tag, 14 Tage lang.

 

Axel Enninger: Ah, okay, 1x pro Tag über 14 Tage und dann nicht mehr.

 

Martin Holder: Dann nicht mehr. Es war so eine mittlere Dosis. Also, man hat es jetzt noch nicht ausgereizt. Man wollte natürlich auch wegen der Nebenwirkungen noch nicht zu viel machen. Aber letztendlich hat es gezeigt, dass es zum ersten Mal möglich war, dass man diese Autoimmunerkrankung verzögern kann. Man kann sie noch nicht aufhalten. Aber das ist ja – du kennst es auch – wenn einmal die Tür aufgegangen ist, dann kommen schon die nächsten Möglichkeiten, sodass ich eigentlich überzeugt bin, und ich sage das auch den Eltern, dass, wenn eine von diesen zwei Diabetesformen geheilt wird, dann ist es eher – zumindest deutlich verbessert werden kann – ist es der Typ-I-Diabetes, die Autoimmunerkrankung. Dieser monoklonale Antikörper ist jetzt von der FDA in Amerika zugelassen worden, im November. Erst einmal erst ab 8 Jahre. Gut, da muss man sehen. Wir haben ja viele kleine Kinder, die es vielleicht auch benötigen, und wir warten jetzt natürlich sehnlich, dass es auch hier zugelassen worden ist. Wenn wir jetzt eine Möglichkeit haben, den Diabetes aufzuhalten, oder zumindest deutlich zu verzögern, ist es schon etwas anderes, wenn ein Kind statt mit neun Jahren es vielleicht erst mit 15 kriegt oder so. Dann ist natürlich die Frage, ob man nicht ein bundesweites Screening macht, sodass man regelmäßig guckt, oder ob sie Antikörper haben oder nicht.

 

Axel Enninger: Momentan hätte es keine Folgen, und deswegen gibt es auch kein Screening.  Spielt genetische Diagnostik bei euch auch schon eine Rolle?

 

Martin Holder: Bei uns nicht, aber es gibt auch Studien, die haben direkt nach der Geburt geschaut. Es gibt solch einen genetischen Score, es gibt, glaube ich, fast 50 genetische Risikomarker, und wenn die Kinder die alle positiv haben, haben sie ein zehnfach höheres Risiko, Diabetes zu bekommen. Aber keiner sagt dir, wann das ist.

 

Axel Enninger: Das ist auch noch keine Indikation für irgendeinen Antikörper.

 

Keiner hat Schuld, fester Betreuungssatz für Kita und Schule, die vier Hauptsymptome beachten, bei unklaren Beschwerden daran denken

Martin Holder: Nein, noch nicht.

 

Axel Enninger: Martin, es gibt ein traditionelles Element hier in diesem Podcast, und das sind die Dos & und die Don‘ ts. Du darfst Dinge loswerden, die du unbedingt positiv vermitteln möchtest, aber auch Dinge, vor denen du unbedingt warnen möchtest. Die Reihenfolge darfst du sagen. Ich empfehle immer, mit den Don‘ts anzufangen, weil man immer besser mit positiven Nachrichten endet.

 

Martin Holder: Ach so, jetzt wollte ich gerade mit den Dos anfangen.

 

Axel Enninger: Kannst du machen, wie du es möchtest!

 

Martin Holder: Ich kann auch mit den Don ‘ts anfangen, wir sind ja flexibel hier. Dann fange ich mit den Don’ ts an. Ganz wichtig ist, das ist auch ein Hauptelement unseres Erstgespräch, das wir führen mit den Familien, dass man der Familie vermittelt, dass auf jeden Fall niemand Schuld hat am Ausbruch von dem Typ-I-Diabetes. Warum betone ich das so arg? Und zwar ist es so, dass natürlich, wenn das Kind neu erkrankt und die Eltern und Familien es Weitersagen an Freunde oder Familien, dass ganz viele den Typ-I-Diabetes vermischen mit dem Typ-II-Diabetes, mit der Volkskrankheit. Du weißt ja, es sind enorme Zahlen, und das ist eigentlich die Herausforderung, die Gott sei Dank im Kindes- und Jugendalter nicht so häufig sind. Aber viele denken dann immer gleich dran, und man kann denen ja nicht böse sein. Dann kommen sofort solche Sachen: Ist das Kind, ist der Jugendliche zu dick, hat er sich zu wenig bewegt, hat er das Falsche gegessen? Da ist ganz wichtig, dass wir das rausnehmen, dass da niemand Schuld hat. Das ist ganz wichtig. Einfach so ein paar Sätze hingeworfen, das kann so viel anrichten, wo wir manchmal Monate, jahrelang brauchen, um das wieder aus den Köpfen rauszukriegen. Das Gleiche, du wirst es nicht glauben, mit dem Insulin. Der Typ-I-Diabetes ist ja der Insulinmangel. Wir sind alle glücklich, dass vor 100 Jahren das Insulin erfunden worden ist, sonst würden die Kinder immer noch daran sterben. Die Erkrankung ist ja schon lange bekannt. Es gibt Schriften aus der Römerzeit, wo das beschrieben worden ist. Wenn jetzt die Familie sagt, mein Kind braucht Insulin und vielleicht am Anfang auch ein bisschen mehr, dann kommt manchmal: ‚Was? Insulin, das ist ja schrecklich!‘ Das kommt auch wieder aus dieser „Typ-II-Ecke“, weil natürlich, wenn jemand diagnostiziert wird an einem Typ-II, kann man durch Gewichtsreduktion, kann man durch Änderung des Lifestyles, Ernährungsberatung und Sport natürlich erst mal viel machen und braucht erst mal kein Insulin. Aber jeder von uns weiß, wie schwer das umzusetzen ist, und irgendwann einmal brauchen sie vielleicht doch Insulin. Deshalb hat es diesen negativen Touch. Das ist das eine, die Don’ts. Ich hätte noch ein Don‘ t, aber das ist ein Thema, das wir noch nicht angesprochen haben. Das andere ist, wenn sie geschult sind, wenn sie klarkommen mit der Erkrankung und im Alltag spüren: ‚Ach, es geht ja gut weiter‘, dann ist es oft so, dass wir erleben durch so Sachen – wie jetzt gerade Kleinkinder oder junge Schulkinder – dass sie durch diese politischen Vorgaben mit der Frage der Inklusion oder Schulbegleitung, dass da immer noch – oder jetzt gerade sogar verstärkt – erhebliche Schwierigkeiten auf die Familien zukommen und wir fordern, dass Kleinkinder und Schulkinder erste, zweite, überwiegend auch dritte Klasse, dass die einen festen Bitrag oder festes Paket an Unterstützung bekommen, egal wer es bestellt, und nicht, dass die ein Spielball zwischen Krankenkasse und Sozialamt werden und die dann immer hin- und hergestoßen werden und niemand irgendeine Betreuung übernehmen will. Das zermürbt diese Familien!

 

Axel Enninger: Ja, aber das ist ja ein Don’ t und ein Do. Das Don’ t ist, die Kinder nicht zu vernachlässigen und die Bedürfnisse der Familien zu berücksichtigen, und das Do ist, daran zu arbeiten, dass diese Kinder und Jugendlichen tatsächlich auch so inklusiv behandelt werden, wie sie es verdienen. Können wir beides draus machen, ein Don ’t und ein Do.

 

Martin Holder: Dann sind wir ja schon bei den Dos, oder?

 

Axel Enninger:  Dann sind wir schon bei den Dos.

 

Martin Holder: Genau, jetzt ist so, dass die typischen Symptome, die wir ja in der Präventionsstudie haben, die ich genannt habe, die sind ja sehr präsent, 90 % der Kinder und Jugendlichen haben sie. Manchmal muss man vielleicht ein bisschen danach fragen.

 

Axel Enninger: Wiederholung macht es. Nochmal?

 

Martin Holder: Ja, das ist dieser ständige Durst, dann dieses häufige Wasserlassen, Gewichtsabnahme und dann diese Müdigkeit, Abgeschlagenheit, und da ist unser Appell: Denken Sie dran. Einfach im Kopf haben. Wir erleben leider, dass viele Familien, die bei uns manifest werden, am Tag vorher oder zwei Tage vorher noch beim Niedergelassenen waren oder in der Notfallsprechstunde und da sogar manchmal sagen: ‚Mein Kind trinkt gerade so viel.‘ Klar, bei heißem Wetter kann man mehr trinken. Aber sie sehen dann, wenn sie manifest sind, schon dementsprechend aus. Also, sie haben oft Gewichtsabnahme und sind dann schlecht. Einfach offen bleiben und versuchen, diese Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Und ganz wichtige Frage ist, wenn man einfach sagt: ‚Wie sieht es denn zum Beispiel nachts aus?‘ Wenn dann jemand sagt: ‚Ja, der steht jetzt schon drei-, viermal nachts auf und muss auf die Toilette‘ – das macht kein Jugendlicher. Oder wenn die Windel so voll ist, dass sie überläuft. Das sind Sachen, die dann einfach ganz klar sind, und dann machen Sie einen Blutzucker oder einen Urinzucker. Das ist nicht viel Aufwand, das geht ganz schnell.

 

Und das zweite Do wäre noch, auch bei länger bestehenden unklaren Symptomen dran denken. Also, wenn Sie einen Fall haben, der schon länger krank ist, immer wieder mal irgendwie so abgeschlagen, man findet nichts richtig, dann zum Beispiel plötzlich wieder einnässt oder mal nachts irgendwie Probleme macht, oder wir hatten auch schon mal eine Visusverschlechterung. Ein Kind mit Brille sieht plötzlich nichts mehr, geht zum Augenarzt, der wundert sich, dass die Dioptrienverschlechterung, ich glaub, um zwei Punkte hochging. Eigentlich hätte der schon schalten müssen. Dann hat sie eine neue Brille bekommen, und dann, zwei Wochen später, hat sie Diabetes bekommen. Wir haben sie neu eingestellt und prompt hatte sie wieder die gleiche Brille wie vorher. All solche unklaren Sachen, wo Sie viel abgeklärt haben und nicht vorankommen: Machen Sie einen Blutzucker! Auch diese Fälle gibt es, die nicht ganz typisch sind, es sind so 10 %. Aber da lohnt es sich, und es ist wirklich, ich hatte es vorhin zwar schon gesagt, ein Blutzucker ist schnell gemacht, und ein Urinzucker ist auch schnell gemacht. Einfach dran denkt, das wäre mein Appell!

 

Axel Enninger: Okay. Einfach daran denken, das ist doch wunderbar! Vielen Dank, Martin!

 

Martin Holder: Gern geschehen!

 

Axel Enninger: Fürs Kommen, vielen Dank für das Gespräch und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, vielen Dank fürs Zuhören. Wir freuen uns immer über Rückmeldungen, wir freuen uns über Bewertungen in den üblichen Portalen, und wir freuen uns natürlich auch immer über Themenvorschläge und über Personen, die Sie finden, dass sie interessante Gesprächspartner sein könnten, auch das jederzeit, und wir freuen uns. Bleiben Sie uns gewogen! Bis zum nächsten Mal!

 

 

 

Hilfreiche Informationen:

Leitlinie:

AWMF (2023) S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Registernummer 057-016. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/057-016. Zuletzt besucht 07.12.2023.

 

Links:

www.diabetes-kinder.de/praeventionsprojekte.html.

 

Infoflyer für Eltern:

AGPD, bvkj. (2021) Achten Sie auf die 4 Warnzeichen eines Diabetes bei Ihrem Kind! https://diabetes-kinder.de/files/AGPD/download/Praeventionsprojekte/Diabetes%20LTG%20BW%20Ketoazidose%20Plakat%20neu%2018.06.2021.pdf .

 

 

Literatur:

Holder M, im Namen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie AGPD (2021) Bundesweite Präventionskampagne zur Früherkennung eines Typ-1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter. De Gruyter, Public Health Forum 29 (4) 292–296.

 

Holder M & Ehehalt S (2020) Significant reduction of ketoacidosis at diabetes onset in children and adolescents with type 1 diabetes – The Stuttgart Diabetes Awareness Campaign, Germany. Pediatric Diabetes 21(7) 1227–1231.

 

Cherubini V, Marino M, Carle F et al. (2021) Effectiveness of ketoacidosis prevention campaigns at diagnosis of type 1 diabetes in children: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 175, 108838.

 

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