consilium infectiorum - DER INFEKTIOLOGISCHE KLINIK-PODCAST - Folge #05 - 22.12.2023
consilium infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast
mit Prof. Mathias Pletz
Ausgehustet – Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie
Zu Gast heute:
PROF. TOBIAS WELTE.
Prof.
Mathias Pletz …
… ist Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Jena, aktueller Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und einer der führenden Infektiologen Deutschlands.
Sprecher: consilium
infectiorum – der infektiologische Klinik-Podcast – mit Prof. Mathias Pletz.
Mathias
Pletz: Willkommen, liebe Zuhörerinnen und
Zuhörer! Das ist eine neue Folge von consilium infectiorum, dem
infektiologischen Klinik-Podcast. Mein Name ist Matthias Pletz und die heutige
Folge ist für mich eine ganz besondere Folge, denn ich begrüße unseren heutigen
Gast, der mein Mentor ist, Professor Tobias Welte. Er ist Direktor der Klinik
für Pneumologie und Infektiologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er
hat gerade in den wissenschaftlichen Fachgesellschaften viele wichtige und
herausragende Ämter begleitet. Er war Präsident der European Respiratory
Society, Präsident der deutschen Gesellschaft für Pneumologie und auch
Präsident der Paul-Ehrlich-Gesellschaft. Er hat verschiedene Preise bekommen,
den ERS lifework award für das Lebenswerk. Er hat den Balzan-Preis bekommen und
er hat gerade die infektiologische pneumologische Landschaft in den letzten
Jahrzehnten, muss man sagen, in Deutschland extrem gestaltet, zum Beispiel auch
CAPNETZ, das Kompetenznetz für ambulant erworbene Pneumonie mitgegründet,
mitgestaltet, hat die Leitlinie [1] mitgestaltet und deswegen freue ich mich,
dass wir zu dem Thema sprechen, für das Sie mich auch begeistert haben, nämlich
die ambulant erworbene Pneumonie. Herzlich willkommen, Herr Welte!
Tobias
Welte: Herzlich willkommen Herr Pletz! Zu
viel der Ehre, würde ich sagen. Ich bin Wissenschaftler, aber auch Arzt aus
Leib und Seele, und die Infektiologie ist mir immer ein Anliegen gewesen, war
mir immer ein Anliegen, und spätestens mit der Corona Pandemie haben ja die
Menschen gelernt, wie wichtig der Umgang mit Infektionskrankheiten doch ist.
Abgrenzung ambulant erworbene gegen nosokomiale Pneumonie
Mathias
Pletz: Absolut! Ich kann mich erinnern, wir
hatten, als wir mit CAPNETZ begonnen haben auch immer darauf hingewiesen, dass
die ambulant erworbene Pneumonie nicht nur die häufigste Infektion ist, die zur
Krankenhauseinweisung führt, sondern generell eine der häufigsten Diagnosen,
die zur Krankenhauseinweisung führt, mit etwa 250.000 Fällen pro Jahr in
Deutschland. Das sind auch nur die Hospitalisierten, also die Patienten, die
ambulant behandelt werden sind da noch gar nicht dabei, die Letalität ist nach
wie vor relativ hoch; 13 bis 15 Prozent. Also ein ganz wichtiges Thema, und wir
würden einfach mal so ein bisschen mit den Basics anfangen. Bei der Definition
der ambulant erworbenen Pneumonie gab es ja auch immer zur Abgrenzung
nosokomiale Pneumonie. Es gab das HCAP Konzept. Vielleicht können Sie unseren
Zuhörerinnen und Zuhörern hier so ein bisschen Klarheit geben. Wie definiert
man es, wie grenzt man es von den anderen Pneumonie-Entitäten ab und warum ist
diese Abgrenzung wichtig?
Tobias
Welte: Ja, zunächst einmal vielleicht zu
ihrer zweiten Frage. Warum ist die Abgrenzung wichtig? Unterschiedliche
Entitäten, in diesem Fall ambulant erworben, versus Krankenhaus erworben,
versus die Lungenentzündung bei Immungeschwächten haben verschiedene
Erregerspektren und damit natürlich die Notwendigkeit für unterschiedliche
Initialtherapien. Und deshalb ist es wichtig, das zu unterscheiden. Trotzdem
bin ich immer für einfache Regelungen. Je komplexer man die Dinge macht, umso
schwerer sind sie im Alltag umzusetzen. Und deshalb würde ich sagen, dass
alles, was außerhalb des Krankenhauses Symptombeginn hat und zwar 48 Stunden
vor Aufnahme im Krankenhaus, eine ambulant erworbene Infektion ist und alles,
was danach im Krankenhaus auftritt, eine hospital bedingte Infektion ist. Etwas
schwerer ist das mit der Frage, wie lange denn eigentlich nach einer Entlassung
noch mit einer Krankenhausinfektion zu rechnen ist. Die gängige Definition
sagt, nach einer Woche nach Krankenhausentlassung setzt sich das ambulant
erworbene Erregerspektrum wieder durch, aber das gilt natürlich nur bedingt. Je
älter Sie sind, je länger sie im Krankenhaus waren, je mehr Antibiotika Sie
während der Krankenhausbehandlung bekommen haben, umso wahrscheinlicher haben
Sie dann einen Krankenhausspektrum als Infektionserreger, sodass man
zusammenfassend sagen muss; bis 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme ist das
ambulant erworbene Pneumonie. Eine Woche nach Entlassung ist es ebenfalls
ambulant erworbene Pneumonie, aber wir müssen die Risikofaktoren für die
Entwicklung resistenter Erreger und die Dominanz von Krankenhauserregern immer
im Hinterkopf behalten.
Healthcare
associated pneumonia (HCAP) noch zeitgemäß?
Mathias
Pletz: Vielen Dank. Und dann gab es noch
dieses Konzept, was so ein bisschen zu Verwirrung geführt hat. Die healthcare
associated pneumonia, mit der die Amerikaner 2005 kamen. Die hatten damals die
Vorstellung, dass Patienten in Alters- und Pflegeheimen ein Spektrum haben wie
bei der nosokomialen Pneumonie, also dass man auch den Pseudomonas damit zum
Beispiel mit auffassen müsste, und vielleicht können Sie sagen, wie es um
dieses Konzept gestellt ist.
Tobias
Welte: Ich würde sagen, wenn man die
inzwischen doch sehr dichten epidemiologischen Daten betrachtet, dann lässt
sich das Konzept in dieser Form nicht halten. Natürlich haben Patienten in
Alters- und Pflegeheimen und noch intensiveren ambulanten Betreuungseinrichtungen,
die Amerikaner sagen long-care-term-facilitys, häufiger ein nosokomiales
Spektrum. Aber wenn man die Risikoeinschätzung, die ich vorhin gemacht habe,
also Menge der verabreichten Antibiotika, bekannte Besiedlung mit nosokomialen
oder multiresistenten Erregern, die Häufigkeit des Krankenhausaufenthalts…
Wenn man diese Dinge zugrunde legt und die Risikofaktoren gut bestimmt, dann
ist das wesentlich tragfähiger, als das Konzept der healthcare associated
pneumonia, der HCAP, und deshalb haben wir das in Europa zumindest praktisch
verlassen.
Mathias
Pletz: Wir hatten sogar in der letzten
Leitlinie [1] explizit darauf hingewiesen, dass man es nicht anwenden soll,
weil das zu so einer flächendeckenden Übertherapie führt. Wenn wir uns jetzt
mal reinversetzen: Patient kommt sozusagen mit ambulant erworbener Pneumonie.
In der Regel kommen diese Patienten ja über die ZNA. Woran sollte ich bei der
Anamnese und beim initialen Assessment dieses Patienten denken? Welche
Mikrobiologie mache ich? Wie beurteile ich den Schweregrad? Wo bringe ich den
Patienten hin? Und mit welcher empirischen Therapie beginne ich?
Tobias
Welte: Das sind viele komplexe Fragen. Ich
fang mal zunächst mit dem Ersten an. Dominante Erreger der ambulant erworbenen
Pneumonie sind weiter die Pneumokokken, gefolgt von anderen grampositiven
Kokken wie Staphylokokken, Gramnegative wie Haemophilus influenzae und
dann in Abhängigkeit vom Alter der Patienten und von den Vorerkrankungen auch
gramnegative Erreger wie Klebsiella pneumoniae. Wir wissen gerade aus
den asiatischen Daten, dass dieser Erreger bei zunehmendem Alter immer häufiger
auftritt [2]. Und dann haben wir das, was wir früher die atypischen Erreger
nannten. Meine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wissen, dass sie mich damit auf
die Palme treiben können, wenn sie diesen Begriff benutzen, weil an diesen
Erregern ist praktisch gar nichts atypisch. Der Begriff ist einmal zustande
gekommen, weil man geglaubt hat, dass das intrazelluläre Erreger seien und das
Intrazelluläre einen gewissen Einfluss auf die Therapie hat, aber das stimmt
eben nur bedingt. Die sind nur bedingt intrazellulär und auch nicht atypische
Erreger wie die Pneumokokken haben einen intrazellulären Anteil. Deshalb ist
das eine völlig falsche Begrifflichkeit. Das sind Erreger wie die Mykoplasmen
und wie die Legionellen. Chlamydien, die sind ein so bisschen fragwürdiges
Pathogen, die sich dadurch auszeichnen, dass sie nur mit wenigen Antibiotika
behandelbar sind, und die muss man kennen. Also das Erregerspektrum wird von
Pneumokokken dominiert. Primär sollte die Therapie eine pneumokokkenwirksame
Therapie sein und bei Pneumokokken haben wir praktisch keine Resistenzen. Es
gibt etwas erhöhte Werte für die mittlere Hemmkonzentration für manche Stämme,
aber mit der Dosierung von Antibiotika, die wir in Deutschland benutzen,
erreicht man praktisch jeden Erreger. Und eine pneumokokkenwirksame Therapie
ist in letzter Instanz ein Penicillinderivat und weil orale Penicillin so
schlecht verträglich sind, nutzen wir hier in Deutschland primär Amoxicillin.
Virale Infektion als Risikofaktor für bakterielle Co-Infektionen
Mathias
Pletz: Sie haben vor allem über die
bakteriellen Erreger gesprochen. Jetzt hatten wir in der Pandemie eine Dominanz
von SARS-CoV-2 und sonst ist ja auch Influenza immer einer der häufigen
Erreger, der die Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in die Klinik
bringt. Was immer wieder auch diskutiert wird ist, wie hoch denn das Risiko von
bakteriellen Co-Infektionen ist. Also bei Influenza sagen wir ja, das ist
häufig, das erhöht auch die Sterblichkeit. Bei SARS-CoV-2 haben wir gelernt,
nein. Jetzt haben wir selbst eine Studie (unpublished data) durchgeführt und
haben zum Beispiel spannenderweise gesehen, dass in den Sommermonaten, in denen
Pneumokokken normalerweise keine Rolle spielen, im Sommer 2021 auf einmal
wieder zugenommen haben, nachdem die Pneumokokken in 2020 durch das Maske
Tragen kaum noch nachweisbar waren. Wahrscheinlich lag es daran, dass 2021 alle
euphorisch waren. Die Impfung war da, es war Sommer, die Inzidenzen ging
runter, die Maskenpflicht wurde ausgesetzt, und sofort waren die Pneumokokken
wieder da, auch als Co-Infektion mit SARS-CoV-2. Wie schätzen Sie das bei den
viralen Pneumonien, vielleicht auch Influenza und SARS-CoV-2 ein? Wie wird sich
das weiterentwickeln mit den bakteriellen Co-Infektionen und können wir, wenn
wir die viralen Erreger nachweisen, auf Antibiotika verzichten bei
hospitalisierten Patienten, oder können wir das nicht? Wie würden Sie das
machen?
Tobias
Welte: So primär gehöre ich zur Gruppe der
Wissenschaftler, die glauben, dass es kaum eine schwere bakterielle Infektion
in der Lunge gibt, die nicht einen viralen Trigger hat. Sie brauchen diese
Schädigung des Epithels durch die Virusinfektion und die Beeinträchtigung des
Immunsystems, um überhaupt eine in die Lunge invasive bakterielle Infektion zu
haben. Deshalb ja, wir werden immer irgendeine Form von viralen Triggern haben,
bis auf in Ausnahmefällen. Und tatsächlich glaube ich, dass wir uns bei SARS-CoV-2
am Anfang geirrt haben und der Irrtum etwas damit zu tun hat, dass wir in der
Anfangsphase vor allem die schwerkranken Patienten betrachtet haben, die auf
der Intensivstation, und da haben wir ein falsches Bild bekommen. SARS-CoV-2,
genauso wie Influenza, wie übrigens auch Respiratorisches Synzytial-Virus oder
humanes Metapneumovirus, präjudizieren für eine bakterielle Co-Infektion. Ich
würde das nicht Superinfektion nennen, sondern Co-Infektion. Für Pneumokokken, wissen
wir, dass in der Influenza Pandemie 1918/19, etwa 50 Prozent der Verstorbenen
eine schwere Pneumokokkeninfektion gehabt haben und das zeigt die Bedeutung
dieser Kokkenerreger und insofern glaube ich; ja, virale Infektionen sind
häufig, sie sind der Trigger für bakterielle Infektionen. In den Leitlinien [1]
empfehlen wir bei Influenza mit radiologischem Infiltrat auf jeden Fall die
antibiotische pneumokokkenwirksame Therapie und aus meiner Sicht sollte man das
für SARS-CoV-2 auch tun, wobei die Grundbedingung das Infiltrat als Zeichen der
Pneumonie im Röntgenbild ist.
Vorgehen bei Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie in der
Notaufnahme
Mathias
Pletz: Danke für die klaren Worte. Das sehe
ich auch so. Ich denke eben, dass wir keine Bakterien gesehen haben bei
SARS-CoV-2. Das hing wahrscheinlich auch mit den ganzen nicht-pharmazeutischen
Pandemiemaßnahmen zusammen und das ist ganz spannend, wie der kommende Winter
wird, das wird ja der erste Winter seit Beginn der Pneumonie ohne generelle
Maskenpflicht sein und ich glaube keiner kann so richtig sagen, wie sich dieser
Winter gestalten wird. Vielleicht noch; was soll jetzt der Arzt in der Notaufnahme
an Mikrobiologie bei einem Patienten mit Verdacht auf ambulant erworbene
Pneumonie tun?
Tobias
Welte: Ja, das ist gar nicht gar nicht so
einfach zu beantworten. Also, ich geh mal einen Schritt zurück und gehe die
ambulante Praxis, weil die meisten Patienten mit Pneumonie werden ja immer noch
im ambulanten Bereich behandelt. Sie haben gesagt, wir haben so etwa zwischen
250.000 und 280.000 Krankenhausaufnahmen mit der Diagnose ambulant erworbener
Pneumonie, aber wir schätzen, dass wir etwa das doppelte an Fallzahlen
zusätzlich im ambulanten Bereich haben. Und beim ambulanten Patienten, wenn
keine spezifischen Risikofaktoren bestehen, würde ich eine mikrobiologische
Diagnostik nicht empfehlen, einfach aus der Schwierigkeit heraus, dass man die
Materialien, hier also das Sputum, in einem gewissen Zeitfenster bei
Mikrobiologen haben muss. Sonst erzeugt man falsche Resultate, man selektiert
nicht pathogene Erreger, Kommensalen, also Kolonisierer und hat dadurch dann
mehr Schaden als Nutzen. Dieses Zeitfenster kann man in der ambulanten Praxis
in der Regel gar nicht einhalten. In der ambulanten Praxis würde ich dringend
empfehlen, und das ist ja heute mit den Point-of-Care-Tests ohne Probleme
möglich, dass man ein C-reaktives Protein bestimmt. Die Höhe des C-reaktiven
Proteins sagt einem nicht 100 Prozent zuverlässig, aber sagt einem doch etwas
darüber, ob ich noch in der viralen Infektion bin oder schon in einer
bakteriellen Infektion. Mehr als zehnfach erhöhtes CRP legt üblicherweise eine
bakterielle Infektion nahe und dann würde ich für jeden Patienten mit Pneumonie
einmal die Messung der Sauerstoffsättigung empfehlen. Es gibt viele Patienten,
die nehmen die Hypoxämie nicht wirklich wahr, die wird überhaupt nicht
realisiert. Aber Hypoxämie ist einer der wichtigsten Prognoseparameter für
Patienten mit Pneumonie. Hier kann es dann sehr schnell zu einer
Verschlechterung der Patienten kommen und deshalb sollte man eine
Sauerstoffsättigung in der Praxis etablieren. Da gibt es so ein bisschen
Streitigkeiten: Was sind die Grenzwerte, ab denen man nachdenklich werden muss?
Ich persönlich würde sagen, eine Sauerstoffsättigung unter 94 Prozent sollte
einem einen kritischen Blick abnötigen, bei einer Sauerstoffsättigung unter 90
Prozent sollte man dringend die Krankenhauseinweisung eruieren. Jetzt komme ich
zum Krankenhaus. Im Krankenhaus ist es zunächst einmal entscheidend, dass man
die Schwere der Beeinträchtigung feststellt. Da haben wir den etablierten CRB
65 Score, das heißt, ist der Patient verwirrt, hat er eine erhöhte Atemfrequenz
über 20 oder sogar über 30 pro Minute und hat er einen alterierten Blutdruck, wobei
der niedrige systolische Blutdruck der entscheidende Wert ist. Ein systolischer
Blutdruck unter 90 Millimeter Hg zeigt eigentlich eine Systemisierung der
Infektion an. Zudem ist Alter ein Risiko, wobei man immer sehr streiten kann,
ob es eigentlich nur die Zahl des biologischen Alters ist oder ob es die
Co-Morbilitäten sind. Co-Morbilitäten muss man unbedingt in die
Risikoabschätzung einbringen. Wer kardiovaskulär vorerkrankt ist, der
Diabetiker, der chronisch Niereninsuffiziente, hat ein erhöhtes Risiko für
einen schweren Verlauf. Dann braucht man einige Laborwerte. Aus meiner Sicht
gehört dazu wiederum die Sauerstoffsättigung. Haben wir hier eine Alteration, dann
haben wir gelernt: Laktat ist ein sehr guter Biomarker für die schlechte
klinische Situation. Ein erhöhtes Laktat muss einen auch im Krankenhaus zu
einer intensiveren Überwachung der Patienten anleiten. Damit habe ich so das
Grundlegende beschrieben. Was wünsche ich mir an Mikrobiologie? Eigentlich
wünsche ich mir bei jedem Patienten ein Blutkultur-Set, also zwei Blutkulturen,
weil die positive Blutkultur weiter der Goldstandard ist. Ein Atemwegsmaterial
macht immer nur dann Sinn, wenn man das wirklich zeitnah, innerhalb von vier
Stunden auch mikrobiologisch aufarbeiten kann. Natürlich muss der Patient
überhaupt Sputum haben. Das gilt für viele der Pneumonie-Patienten durchaus
nicht. Soll man heute eine Multiplex-PCR machen aus einem Rachenabstrich? Da
ist meine Antwort: Jein. Also pandemiegeschult und aufgrund der Konsequenzen
für die Isolation der Patienten im Krankenhaus, sollte man wahrscheinlich
Influenza während der Saison SARS-CoV-2 und möglicherweise RS-Virus
ausschließen. Ob man wirklich eine bakterielle Multiplex-PCR machen soll, da
bin ich sehr skeptisch. Dann haben wir noch das, was ich vorhin so kritisiert
habe: die atypischen Erreger. Das ist ein bisschen schwieriger. Bei den Legionellen-Erkrankungen
hat sich das Legionellen-Antigen im Urin etabliert. Das sollte man durchführen.
Man darf auch da nicht vergessen, dass das nicht so super sensitiv ist. Die
schweren Erkrankungen werden in der Regel gut erkannt, die leichteren häufig
nicht und schwieriger ist es mit Mykoplasmen. Mykoplasmen sind ein Erreger der
Pneumonie, gerade bei Jüngeren oder bei Älteren, die im Haushalt mit Jüngeren
leben. Also die Übertragung von den Enkeln auf die Großeltern oder von den
Enkeln auf die Eltern. Das spielt hier eine Rolle und da hat sich bei uns
inzwischen die Mykoplasmen PCR im Verdachtsfall als Diagnostik etabliert.
Pneumoniepatienten frühzeitig identifizieren – Komplikationen
vermeiden
Mathias
Pletz: Martin Kolditz hat, das war für mich
eine ganz überraschende Arbeit, gezeigt, dass nicht der Patient das höchste
Sterblichkeitsrisiko hat, der bereits in der Notaufnahme Katecholamine braucht
oder intubiert werden muss, sondern der Patient, der zunächst auf die
Normalstation geht, sich nach drei bis sieben Tagen verschlechtert und dann
notfallmäßig auf die Intensivstation muss [3]. Und diese Patienten frühzeitig
herauszufiltern, ist sicherlich im Sinne der Prognose für den Patienten ganz
eklatant wichtig. Da gab es dann auch diesen Begriff, Pneumonie als Notfall, wo
wir ein bisschen neidisch auf die Kardiologen sehen, die da sehr gute
Strukturen für das akute Koronarsyndrom etabliert haben. Wir als Pneumologen
wollen eigentlich auch gerne, dass die Pneumonie so gesehen wird. Vielleicht
können Sie dazu noch was sagen. Worauf sollte man achten, um diese Patienten
frühzeitig zu identifizieren, die eben doch von einer intensivierten
Überwachung profitieren, obwohl sie eigentlich nicht katecholaminpflichtig sind
und initial auch nicht intubiert werden müssen?
Tobias
Welte: Wie bei jeder Erkrankung eigentlich
braucht die Weiterverfolgung von Patienten mit Pneumonie die Erhebung von
Kontrollparametern. Ich habe es schon gesagt, das ist eine Lungenerkrankung und
Sterben tun die Patienten letztlich an zwei Komplikationen, nämlich an der
Hypoxie und dem respiratorischen Versagen oder an der septischen Komplikation.
Darauf sollte sich die Kontrolle fokussieren. Das heißt, ich wünsche mir bei
Pneumoniepatienten zumindest eine tägliche Sauerstoffsättigungsmessung auf der
Normalstation. Wir brauchen die Überwachung der Kreislaufparameter, also
Blutdruck und Herzfrequenz, aber wir brauchen vor allen Dingen eine bessere
Schulung unserer Mitarbeitenden, dass sie Pneumonie als eine Erkrankung
wahrnehmen, die wirklich bedrohlich ist. Niemand hat Bedenken und Zweifel, dass
der Herzinfarkt eine lebensbedrohliche Erkrankung ist. Deshalb werden die
Patienten gut überwacht. Die Myokardinfarktsterblichkeit in deutschen
Krankenhäusern liegt bei 2,6 Prozent, aber bei einer Erkrankung wie der
Pneumonie mit über 13 Prozent Sterblichkeit machen wir das nicht. Also, es ist
ein bisschen ein Neglect, den wir hier haben. Wir müssen sinnvolle
Überwachungsmechanismen hier in den Alltag einführen. Ich habe es schon gesagt,
wenn die Patienten schon in der Notaufnahme Zeichen der schweren Infektion
zeigen, dann gehören sie eben auf eine Intermediate Care Station, um hier eine
bessere Überwachung zu haben. Das, was Herr Kolditz gezeigt hat, das zeigt nur
einen Qualitätsmanagementfehler. Wir überwachen die Patienten nicht richtig,
wir überwachen die Falschen. Natürlich haben die, die sofort auf die
Intensivstation müssen, primär die schwerere Erkrankung. Bei den anderen wird
eben nur die Verschlechterung verkannt.
Welche Maßnahmen können das Risiko für kardiovaskuläre
Komplikationen reduzieren?
Mathias
Pletz: Sie haben den Herzinfarkt erwähnt und
wir haben in den letzten Jahren auch gelernt. Das waren ja auch die Arbeiten
von Julio Ramirez, die das erstmals schon vor über zehn Jahren gezeigt haben,
dass Pneumonie und Herzinfarkt tatsächlich im Zusammenhang stehen und dass ein
Herzinfarkt sich während oder nach der Pneumonie entwickeln kann. Das ist aus
meiner Sicht eigentlich in den letzten Jahren das, wo man wenn man sich darauf
fokussiert und das besser versteht und das vielleicht auch eine klinische
Praxis umsetzt, die Drehschraube ist, wo wir für die Patienten das Meiste
herausholen können. Können Sie vielleicht sagen, gibt es schon Hypothesen dazu,
wie dieser Zusammenhang ist? Wie häufig tritt das auf? Wie lange ist das Risiko
erhöht, und soll ich da adjuvant, vielleicht sogar zur Antibiotika-Therapie
noch spezifische Antikoagulationen machen? Wie machen Sie das?
Tobias
Welte: Primär würde ich das ein bisschen
über die Pneumonie erweitern. Infektionen insgesamt erhöhen das Risiko für eine
kardiovaskuläre Komplikation, und das gilt selbst dann, wenn sie kein pneumonisches
Bild haben. Also eine Influenza Erkrankung ohne Pneumonie, eine SARS-CoV-2
Erkrankung ohne Pneumonie, die haben ein erhöhtes kardiovaskuläres
Sterblichkeitsrisiko. Es ist nicht nur der Herzinfarkt, es sind die sogenannten
big four; Herzinfarkt, Linksherzdekompensation, Rhythmusstörung, hier vor allem
das neu auftretende Vorhofflimmern und der Schlaganfall. Alle diese sind unter
Infektionserkrankungen erhöht. Hier gibt es aus meiner Sicht zwei Konsequenzen,
eine akute. Man sollte sehr gut prüfen, ob eine eingeleitete Therapie für
kardiovaskuläre Erkrankungen auch wirklich im Krankenhaus fortgeführt wird. Zum
Beispiel sehe ich sehr häufig gerade bei den Patienten, die in den
Überwachungsbereich kommen, dass dann die Acetylsalicylsäure gestoppt wird. Das
ist sicher eher ungünstig, es gibt eine sehr große britische
Beobachtungsstudie, die gezeigt hat, dass die, die auf ASS bleiben, ein
geringeres Risiko für Mortalität und Morbidität haben, weil sie diesen
kardiovaskulären Schutz behalten [4]. Das zweite ist natürlich immer die
Präventionsfrage. Wir müssen in den nächsten Jahren unsere Impfprogramme
intensivieren. Wir sind in Deutschland im europäischen Vergleich, und da gibt
es nichts zu beschönigen, wirklich schlecht. Wir setzen die empfohlenen
Impfempfehlungen nicht um. Ich erwähne nur mal die Pneumokokkenimpfung. Nur
knapp 10 Prozent derer, für die diese Impfung empfohlen ist, bekommen sie. Es
gibt kein Krankheitsbild, für die die Datenlage so dicht ist, dass Impfung
Sterblichkeit reduziert, wie für die kardiovaskuläre Komorbidität. Gerade für Influenza
wurde im European Heart Journal publiziert: dramatischer Rückgang der
Herzinfarktrate bei den Influenza-Geimpften. Jessica Rademacher und ich haben
gerade noch einmal einen Übersichtsartikel (submitted) auch für andere Erreger,
für Pneumokokken, für RSV eingereicht, der zeigt, dass hier durch die Impfung
eine Risikoreduktion zu erreichen ist, die Sie mit keiner anderen Maßnahme
erreichen können. Hier sind wir alle gefragt aktiver zu sein, offensiv die Impfung
zu bewerben und hier gibt es leider auch eine Reihe von politischen
Veränderungsnotwendigkeiten, für die wir kämpfen müssen.
Sprecher: Darf ich
kurz unterbrechen?! Wer nicht fragt bleibt dumm?! Nutzen Sie als Angehörige
medizinischer Fachkreise den Fragen- und Antwortenservice des consilium.
Stellen Sie Fragen aus Ihrem Praxis- oder Klinik-Alltag und wir leiten diese
anonymisiert an einen Experten aus unserem Expertenboard weiter. Die
Expertenantwort lassen wir Ihnen zukommen – natürlich kostenfrei. Weitere
Informationen finden Sie in den Shownotes. Jetzt geht es spannend weiter mit
consilium infectiorum – dem infektiologischen Klinik-Podcast.
Notwendige Maßnahmen zur Optimierung des Impfprozesses
Mathias
Pletz: Ich glaube, da haben Sie einen ganz
validen Punkt angesprochen. Es gibt diese großen Studien, die immer zeigen,
wenn man die Patienten direkt während des Krankenhausaufenthaltes noch impft,
dass dann die Sterblichkeit im Herzinfarkt deutlich zurückgeht [5]. Also gerade
Herzinfarktpatienten noch während des Aufenthaltes impfen und da hatte ich auch
während der Pandemie schon immer versucht, irgendwie das zu erreichen, dass wir
Patienten im Krankenhaus impfen können. Wir haben das dann in Jena auch gemacht
mit mobilen Impfteams für SARS-CoV-2, aber leider ist das nicht aus der
Pandemiephase herausgekommen. Das wäre etwas, wo man viel erreichen kann, wenn
man die Impflücken von Patienten im Krankenhaus durch die Klinikärzte schließt.
Zum einen sind die Patienten da wahrscheinlich eher gewillt, sich impfen zu
lassen und zum anderen hat man da vielleicht auch die Möglichkeit, wenn man so
richtige Impfteams hätte, die durch die Stationen gehen, wie wir es dann
zeitweise gemacht haben. Das ist auch effizienter und der Impfstoff kann auch
entsprechend immer vorgehalten werden. Ich glaube, da kann man wirklich noch
viel tun.
Tobias
Welte: Aus meiner Sicht gibt es vier
Notwendigkeiten und die will ich noch nennen. Das Erste; in Deutschland ist
Impfung natürlich sehr stark auf den Hausärztebereich konzentriert. Das muss
man meiner Meinung nach dringend aufbrechen. Fachärzte müssen sich am Impfen
beteiligen, Kliniken müssen sich am Impfen beteiligen und vielleicht wie in anderen
Ländern sogar der Apothekenbereich. Im Apothekenbereich ist einfach auch mehr
Zeit für einen Austausch über die Zweifel, die man hat. Deshalb finde ich, dass
das ganz gute Ansprechpartner sind. Das Zweite ist; wir brauchen endlich einen
elektronischen Impfpass. Was ich jeden Tag erlebe ist, dass da sitzt ein
Patient vor mir. Ich frage, sind Sie geimpft? Er sagt: Weiß ich nicht. Dann
sagt er: Beim nächsten Mal bringe ich meinen Impfpass mit. Dann kommt er und
wirft Ihnen vier zerflatterte Papiere vor die Füße und sagt: Ich habe noch
drei, aber die habe ich nicht gefunden. So kann das einfach nicht gehen und so
können wir kein gutes Impfprogramm machen. Ich war während SARS-CoV-2 in Israel
und hab mir die Impfstellen in Tel Aviv am Strand angeschaut. Da lesen sie
Ihren digitalen Impfpass ein. Dann wird die neue Impfung von dem
Cocktailbarbesitzer verabreicht, übrigens mit einem gratis Cocktail, was die
Bereitschaft sich impfen zu lassen deutlich gesteigert hat. Der gibt das ein
und fertig. Ich sehe hier überhaupt keinen Datenschutzaspekt. Worin soll denn
der Datenschutz bestehen im Hinblick auf die Frage, ob man geimpft ist oder
nicht? Hier müssen wir dringend vorankommen. Der dritte Punkt ist Advertising.
In Frankreich gibt es Fernsehspots von der dortigen, für die gesundheitliche
Aufklärung zuständigen, Institution. Da bewirbt man Impfung aktiv und das hat
Effekte. In Deutschland sehe ich sowas überhaupt nicht. Das sollte eingeführt
werden. Das vierte ist unser Impfempfehlungssystem und ich möchte ausdrücklich
die Ständige Impfkommission in Schutz nehmen. Die machen das alle ehrenamtlich
und sind abhängig vom Personalbestand, den es im Robert Koch-Institut gibt.
Dieser Personalbestand ist unter dem jetzigen Bundesgesundheitsminister leider
rapide gekürzt worden und in der Folge kommen die Impfempfehlungen bei uns viel
zu spät. Gucken Sie die Amerikaner an, da wird ein neuer Impfstoff, wie jetzt,
für die RS-Viren zugelassen und eine Woche später hat die amerikanische
Impfkommission ACIP eine Empfehlung rausgegeben [6]. Bei uns gibt es die neue
Empfehlung für die Pneumokokkenimpfung. Aber eineinhalb Jahre zu spät. Die RS-
Impfempfehlung ist noch gar nicht absehbar. Das kostet am Ende Menschenleben
und hier müssen wir wirklich versuchen, die Politik zu einer Strategieänderung
zu bewegen.
Mathias
Pletz: Absolut, ich denke jede Wintersaison,
die verschenkt wird, wenn ein Impfstoff verfügbar ist, und es gibt keine klare
Positionierung der Stiko, die kostet in der Tat Menschenleben. Aber man muss
man der STIKO zugutehalten, dass sie sehr viele Metaanalysen selbst machen. Die
machen ja unglaublich breite wissenschaftliche Rechtfertigungen, mehr als alle
anderen Impfkommissionen. Das ist vielleicht auch ein bisschen der deutschen
Besonderheit geschuldet. In unserem Land werden Impfstoffe sehr viel kritischer
gesehen als in den Nachbarländern und da versucht die STIKO den Spagat
hinzubekommen. Aber man müsste tatsächlich auch einmal ausrechnen, was man an
Präventionspotenzial verschenkt hat, wenn Empfehlungen eben später kommen, bin
ich vollkommen Ihrer Meinung.
Tobias
Welte: Ja natürlich haben Impfungen
Nebenwirkungen. Ich glaube, das sollten wir uns auch ehrlich machen. Es gibt
nichts im Leben, wo man Wirkungen hat und hat keine Nebenwirkungen und das muss
man ehrlich adressieren. Darüber muss man sprechen. Aber ich glaube die
wesentliche Botschaft ist immer, dass die Schutzwirkung die
Nebenwirkungswahrscheinlichkeit um Weites übertrifft. Ich will Ihnen ein
Diskussionsbeispiel auch wieder aus meiner Ambulanz geben. Da sitze ich zu
SARS-CoV-2 Zeiten einem Patienten gegenüber, der sagt dann, dass ihm diese
Impfung viel zu riskant ist. Er will das alles nicht machen und jetzt fährt er
erstmal in Urlaub. Und da frage ich, was machen Sie denn? Ja, ich geh
Drachenfliegen in den Alpen, da kann ich Ihnen sagen, es gibt keine Sportart
mit einer höheren Mortalitätsrate als das Drachenfliegen und da ist
Risikoabschätzung halt leider nicht die Stärke des Menschen.
Pneumonie-Behandlung: Anpassung an Schweregrad und empirische
Therapie
Mathias
Pletz: Nachdem wir jetzt Impfungen wirklich
mit politischen Plädoyer auch schöpfend diskutiert haben, noch ein weiterer
zentraler Punkt beim Pneumonie-Management; Antiinfektiva. Können Sie erst mal
einen kurzen Überblick geben, wie man nach Schweregrad adaptiert und was die
empirische Therapie ausmacht?
Tobias
Welte: Ich will vielleicht den pragmatischen
Ansatz, den wir hier an der medizinischen Hochschule versuchen, präferieren.
Primär sind die wichtigsten Erreger alle mit Penicillin-Derivaten zu behandeln.
Natürlich ist die Debatte Penicillin-Allergie eine Debatte, die Sie mit fast
jedem Patienten heutzutage führen müssen, ein bisschen ein Problem. Es gibt
eine schöne JAMA-Studie von vor drei Jahren [7]. Die haben untersucht, wie
viele dieser sogenannten Penicillin-Allergien tatsächlich Penicillin-Allergien
sind und das war unter 3 Prozent, also erschreckend wenig. Indem man sich
dieses Fähnchen Penicillin-Allergie umhängt, nimmt man sich natürlich die beste
Therapiemöglichkeit, die man hat. Im Krankenhaus kann man natürlich primär
intravenös therapieren, da kommen dann Penicillin-Derivate, Aminopenicilline
oder auch Cephalosporine der zweiten und dritten Generation in Frage. Im
ambulanten Bereich ist das ein bisschen schwieriger, weil orale Cephalosporine,
sagen wir mal, bei uns Infektiologen verpönt sind. Das sind die wesentlichen
Selektierer für Resistenz auf der gramnegativen Seite. Auch bei Antibiotika
induziertem Durchfall, der Clostridium difficile induzierten Erkrankung,
da spielen orale Cephalosporine eine wesentliche Rolle. Deshalb lieben wir
diese als orale Medikamente überhaupt nicht und empfehlen die auch nicht,
sodass sie primär die Aminopenicilline und bei den komorbiden Patienten mit
etwas mehr Wirksamkeit nach gramnegativ die
Aminopenicillin-Inhibitor-Kombinationen haben. Dann habe ich schon gesagt, bei
den schwer Erkranken würde ich immer ein Makrolid-Antibiotikum dazugeben. Das
wäre jetzt im Prinzip die Standardtherapie. Wenn die Patienten Risikofaktoren
haben, Antibiotika vorbehandelt, chronische Lungenerkrankungen wie die
Bronchiektasenerkrankung, die COPD mit häufigen Exazerbationen. Wenn es schon
einen Nachweis von Problemerregern vor allem vom Pseudomonas gibt, dann würde
ich die Initialtherapie auf eine pseudomonaswirksame Therapie erweitern und da
wäre unter den Resistenzsituationen hier in Deutschland Piperacillin/Tazobactam
und nicht etwa ein Carbapenem primär das Standardpräparat.
Neuerungen in der S3-Leitlinie 2021 zur Behandlung von Pneumonie
Mathias
Pletz: Vielen Dank für die Übersicht. Wir
hatten auch beide bei der letzten Leitlinie teilgenommen, die S3-Leitlinie, die
2021 herauskam [1], die wir auch in den Shownotes verlinken werden. Die einzige
Änderung war gewesen, dass wir gesagt haben, das Makrolid für den älteren
Patienten, wenn wir es geben wollen, weil er schwer erkrankt ist und er viele
Co-Medikationen hat, dann bevorzugen wir jetzt das interaktionsgünstigere
Azithromycin als das Clarithromycin. Da hatte man immer diskutiert, weil Azithromycin
sehr lange Spiegel macht, da war aber die Sorge, dass dadurch eben Resistenzen
selektioniert werden. Der Spiegel vom Clarithromycin ist am letzten Tag der
Therapie dann auch wieder weg. Aber diese Überlegung ist der
Patientensicherheit gewichen, weil man gesehen hat, dass tatsächlich das
Nutzen-Risiko-Profil vom Azithromycin durchaus günstiger ist. Auch wenn es
etwas teurer ist als das Clarithromycin, so ist es doch für den älteren
Patienten, und die meisten Patienten mit Pneumonie sind ja älter, die sicherere
Alternative. Das war die wesentliche Änderung in der S3-Leitlinie [1]. Was mich
noch interessieren würde, wie stehen sie denn zu den Fluorchinolonen? Man muss
fairerweise sagen, dass in vielen randomisiert kontrollierten Studien, gerade
wenn die Antibiotika oral gegeben wurden, also bei leichter bis moderat
ambulant erworbener Pneumonie, die Fluorchinolone gegenüber den Betalaktamen
tendenziell immer etwas besser waren [8]. Aber aus ABS-Gründen sind sie nach
hinten geschoben worden. Wie sehen Sie das?
Tobias
Welte: Zunächst einmal ist Fluorchinolon
nicht Fluorchinolon und man muss hier unterscheiden zwischen den sogenannten
respiratorischen Fluorchinolonen, das wären Moxifloxacin und Levofloxacin.
Ciprofloxacin hat primär in der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie
nichts verloren, weil es eine sehr eingeschränkte Pneumokokkenwirksamkeit hat
und Pneumokokken immer noch der Leitkeim sind. Ciprofloxacin wird im ambulanten
Bereich, gerade über die Erfahrungen mit urogenitalen Infektionen vermittelt,
sehr häufig eingesetzt. Da kann ich wirklich nur vor warnen. Ich bin damals
einer der Mitpromoter der Fluorchinolone gewesen und habe viele der
Moxifloxacinstudien [z.B. 9] federführend gemacht. Wenn ich die Geschichte der
Fluorchinolone angucke, dann ist das schon ein bisschen verwunderlich. Keine
andere Substanz ist mit so viel Roter-Hand-Briefen und Nebenwirkungswarnungen
versehen worden, wie die Fluorchinolone und ob das wirklich berechtigt ist, da
bin ich ein bisschen skeptisch. Was wir wirklich wissen ist, die Kombination
aus Kortikosteroiden, also gerade COPD Exazerbation als Beispiel und
Fluorchinolonen führt zu einer erhöhten Tendinitisrate, vor allem im
Achillessehnenbereich. Das ist eine sehr unangenehme Komplikation und kann mit
der Achillessehnenruptur enden. Deshalb sollte man das da eher nicht tun. Ich
würde die Fluorchinolone im ambulanten Bereich weit zurückstellen. Hier habe
ich schon gesagt, was meine bevorzugten Medikamente sind. Ich glaube aber, dass
man sie im Krankenhaus im Zweifelsfall durchaus gut einsetzen kann und dass sie
bei bestimmten Infektionen sogar deutliche Vorteile haben. Ich würde eine
schwere Legionellen-Infektion beispielsweise immer mit einem Fluorchinolon
behandeln, weil die Wirksamkeit und die intrazellulären Spiegel doch deutlich
höher sind als bei Makroliden.
Herausforderungen bei der Verwendung von Virostatika
Mathias
Pletz: Von den Antibiotika mal zu den
Virostatika. Ich glaube bei SARS-CoV-2 haben wir immer die Empfehlungen der COVRIIN
Gruppe, die aktualisiert werden und da sind wir mittlerweile alle auch sehr
geschult. Aber ich stelle immer wieder bei Fortbildungen fest, dass gerade was
Influenza und den Stellenwert von Oseltamivir zum Beispiel angeht, dass es hier
unterschiedliche Meinungen gibt. Wie sehen Sie das? Würden Sie Oseltamivir
einsetzen und wenn ja, bei welchen Patienten?
Tobias
Welte: Zunächst kommt mal wieder der
Politiker in mir heraus. Wir haben durchaus ein strukturelles
Gesundheitssystemproblem und das wesentliche Problem aller Virostatika ist
natürlich, dass sie in den ersten Tagen nach Infektionsbeginn deutlich besser
wirken als später. Ehrlich gesagt, wenn man jetzt die SARS-CoV-2 Medikamente,
also Nirmatrelvir/Ritonavir oder auch das i.v. zu gebende Remdesivir, nimmt und
das gilt auch für das Oseltamivir, wie bei Influenza ab dem fünften,
allerspätestens dem siebten Tag nach Infektion, haben sie überhaupt keine
Effektivität mehr. Da beginnt das Problem. Geben Sie das auf Verdacht bei einer
Virusinfektion? Das ist natürlich eine schwierige Indikationsstellung, oder
wollen Sie eine virologische Diagnostik, zumindest ein Antigentest, das geht
bei SARS-CoV-2 oder PCR-Test basierte Therapieeinleitung und da ist der
Zeitverzug zwischen Diagnostik, Meldung an den Hausarzt, Meldung an den
Patienten und Medikationsverschreibung in Deutschland viel zu lang. Da müssen
wir wirklich dran arbeiten, da würde ich zum Beispiel sehen, dass die
Diagnostikunternehmen direkt an den Patienten melden sollten und dass man dann
schnell an diese Medikamente herankommt, weil das nur dann einen Sinn macht.
Jetzt auf Ihre Oseltamivir Frage übertragen: Ja, wenn man frühzeitig die
Therapie beginnt, dann ist die effektiv und das würde ich zum Beispiel im
Krankenhaus immer machen. Auf der Intensivstation, ohne dass die Daten gut
sind, würde ich auch in einem späteren Zeitpunkt noch eine Oseltamivir Therapie
starten. Warum? Weil bei den schwereren Krankheitsverläufen häufig die
Virus-Clearance deutlich verlangsamt ist, sodass man dann noch in nennenswertem
Maß tatsächlich virostatisch tätig wird.
Empirische Therapie bei grippalen Infekten: Sinnvoll oder nicht?
Mathias
Pletz: Sie hatten schon angesprochen, dass
wir oft zu spät sind und eigentlich müsste man das fast schon machen, wenn der
Patient sich ambulant das erste Mal vorstellt, wenn man hier wirklich einen
guten Effekt haben will. Was mich verwundert hat, Sie kennen wahrscheinlich die
Lancet-Arbeit von 2020 von Butler und Verheij, die gezeigt haben, dass wenn der
Hausarzt Oseltamivir bei einem grippalen Infekt gibt, so muss man das sagen,
wenn die Sicherung nicht erfolgt ist, dann kann man nur vom grippalen Infekt
sprechen, nicht von der Influenza-Grippe. Im Englischen ist das immer die
Influenza-like illness. Aber selbst bei dieser empirischen Therapie ohne
Sicherung des zugrunde liegenden Erregers haben die bei den über 60 Jährigen,
die schon länger krank waren und die schwerer krank waren, länger hieß da, dass
die Symptome länger als drei Tage waren und eher schlechter als besser geworden
sind, einen wirklich signifikanten Effekt erreicht [10]. Glauben Sie den Daten
und glauben Sie, wir sollten sowas zum Beispiel in die Leitlinien mit
aufnehmen?
Tobias
Welte: Das Problem ist, dass Sie hier
Gesundheitssysteme nur sehr schwer miteinander vergleichen können. Gerade
Butler und seine Arbeitsgruppe, das ist natürlich ein Netzwerk von
General-practitioners in Großbritannien, die unter deutlich anderen Bedingungen
Patienten betreuen, als wir das tun [11]. Also ich glaube, dass wir hier in
unserem Setting einen Proof of Concept brauchten, um das wirklich zu belegen
und bin grundsätzlich für so eine blinde Therapie ohne Verifizierung der
Diagnostik, da bin ich immer etwas skeptisch. Ich glaube insgesamt ist in
Deutschland die Vorstellungszeit in der Praxis zum jetzigen Zeitpunkt sehr
spät. Man übersteht die ersten Tage der Symptome zu Hause irgendwie und wenn
man dann zum Arzt geht, dann ist es Tag drei, Tag vier, Tag fünf. Das höchste
Risiko haben zweifellos die Alten und Pflegeheimpatienten und wenn ich
persönlich so eine Untersuchung starten würde, dann würde ich zunächst einmal
überlegen, ob man in diesem Bereich Alten- und Pflegeheim mit frühzeitiger
Diagnostik und frühzeitiger Therapie Studien durchführt. Das ist die high risk
Gruppe.
Mathias
Pletz: Vor allen Dingen, wenn man sieht, wie
gut die Point-of-Care-Tests in der Pandemie in den Notaufnahmen Einzug gehalten
haben, muss man sagen, vielleicht in die Zukunft gedacht, in 10-15 Jahren haben
wir vielleicht eine molekulare Sicherung des Erregers in der Arztpraxis. Ich
glaube, technisch ist es kein Problem mehr, das ist nur noch die Frage des
Preises. Aber wenn die Zeit vergeht und es viele Hersteller gibt, dann sinkt
vielleicht der Preis und dann kann man natürlich diese Medikamente gezielt
einsetzen und dann ist der Effekt wahrscheinlich auch viel größer.
Tobias
Welte: Das ist halt ein Problem, wenn, wie
im Moment, der diagnostische Test 200€ kostet und die Therapie 1,30€. Das ist
schwierig.
Die Rolle von Steroiden in der COVID-19-Behandlung
Mathias
Pletz: Ein weiteres strittiges Thema ist
immer Steroide. Wir haben in der Pandemie gelernt, das war für mich eine der
großen Lehren, nicht das Virostatikum war der erste Durchbruch, sondern das
Steroid. Wir haben sehr schön gelernt, was wir von der Influenza eigentlich
auch schon hätte wissen können, dass die Virostatika, wie Sie es gesagt haben,
sehr früh besonders effektiv sind, später eigentlich kaum noch einen Effekt
haben. In der späten Phase war es bei SARS-CoV-2 das Steroid. Bei Influenza haben
wir in der Leitlinie [1] geschrieben, nach wie vor kein Steroid, wobei die
Daten aus den Zeiten der Schweinegrippe sind und da wurde auch sehr hoch
dosiert. Also ich glaube schon, dass man ab einer gewissen Dosis dem Patienten
definitiv mehr schadet, als dass man ihn nutzt. Wie sehen Sie das jetzt? Da gab
es auch neue Arbeiten zu Steroiden bei ambulant erworbener Pneumonie [12].
Haben Sie das in Ihrer Klinik umgesetzt? Kriegen Patienten Steroide? Wenn ja,
welche und wenn Sie welche geben, wie hoch dosieren Sie?
Tobias
Welte: Die Datenlage ist tatsächlich
verwirrend. Wir haben diese fantastisch gemachte französische Studie [12] und
noch einmal meine Anerkennung für die Franzosen, dass sie es schaffen, in ihrem
Intensivnetzwerk eine solche Studie durchzuführen. In Deutschland kann ich mir
das gar nicht vorstellen, dass das gelingt. Wir haben diese Studie im Mai im
New England Journal of Medicine gesehen: Hydrocortison in einer bestimmten
Dosis über eine bestimmte Zeit bei Patienten mit Pneumonie ohne
kardiovaskulären Schock [12]. Also die Effekte von Hydrocortison auf den Schock
sind ja bekannt. Deshalb hat man die Patienten ausgenommen und man hat da eine
erstaunliche Sterblichkeitsreduktion gesehen, wobei die Sterblichkeit insgesamt
in dieser Gruppe erstaunlich gering war. Das ist so ein bisschen das, was man
nur schwer verstehen kann. Aber wir haben ein Jahr davor eine Studie gesehen in
der Gruppe von Meduri [13], ein Cortison-Befürworter in den USA, auch sehr gut
gemacht, praktisch dasselbe Patientenkollektiv, insgesamt eine etwas höhere
Sterblichkeit und absolut gar keinen Effekt. Man kann in die Tiefen dieser
Studie gucken, warum die eine so positiv ist und die andere so negativ. Das
kriegt man nicht so richtig raus. Also wir haben hier in Hannover beschlossen,
dass wir auf der Intensivstation das machen. Wir geben Hydrocortison
entsprechend des französischen Schemas [12]. Man muss darauf achten, dass man
das wirklich frühzeitig wieder beendet. Wir haben in der Corona Pandemie
gelernt, wenn man Kortikosteroide zu lange gibt, dann schafft man sich
wesentliche Probleme. Man darf auch keine zu hohen Dosen nehmen. Das
erschreckende Beispiel war Indien. Die haben sehr hohe Kortikoiddosen bei den
Covid-Patienten eingesetzt und haben eine Aspergillus/Mucor Epidemie mit hohen
Sterblichkeiten erzeugt [14]. Das hieß dann interessanterweise der schwarze
Tod, weil die Pilze die Lungen so schwarz eingefärbt haben. Bei Covid bin ich
inzwischen ein bisschen zurückhaltender geworden, weil es eine zweite Recovery-Studie
aus dem Lancet gibt, die den Vorteil nicht mehr bestätigt hat unter
Omikron-Bedingungen [15] und ich glaube der entscheidende Punkt ist hier, dass
man unter Omikron kaum noch Covid-Pneumonie sieht. Man hat halt keine
pulmonalen Infiltrate, keine pulmonale Inflamation und scheinbar ist die Kortikosteroid-Wirkung
eine, die sehr stark im Kompartiment Lunge wirkt, aber nicht in anderen Kompartimenten.
Wenn man diesen Vorteil nicht mehr hat, dann kauft man sich nur Nachteile ein,
sodass ich sagen würde, die Konsolidierung des Infiltrats im Röntgenbild wäre
für mich die Grundvoraussetzung für die Kortikosteroidtherapie und das nur bei
den wirklich schwerkranken Patienten im IMC- und im Intensivbereich.
Mathias
Pletz: Das stimmt, das hat
interessanterweise auch die erste Recovery Studie [16] gezeigt, je leichter
krank der Patient war, desto eher hat man ihn mit dem Steroid geschadet, weil
Steroide auch die Virusreplikation erhöhen und wahrscheinlich stellt man dann
für jemanden, der nur leichter krank ist, die Weichen dann in die falsche Richtung,
wenn man zu früh mit Steroiden anfängt.
Unterschiede in der Pathologie von Influenza und SARS-CoV-2
Tobias
Welte: Influenza muss ich noch mal erwähnen.
Also da würde ich wirklich die Kortikosteroidtherapie ausschließen, auch aus
Grundlagenforschungsgründen, weil bei Influenza brauchen Sie einen Interferon
response für das Virus-Clearing und wenn Sie den verhindern, dann
verschlechtern Sie wahrscheinlich die Prognose.
Mathias
Pletz: Das stimmt. Bei SARS-CoV-2 hatte man
den Eindruck, Influenza ist ein lytisches Virus, was auch viel kaputt macht,
und bei SARS-CoV-2 hat man eher den Eindruck, dass die Pathologie weniger durch
die Lyse der Zellen durch das Virus bedingt ist, sondern durch die Immunantwort
darauf. Das sind wahrscheinlich schon wesentliche Unterschiede. Unsere Zeit
neigt sich leider dem Ende. Ich glaube, wir könnten auch noch locker einen zwei
Stunden Podcast zu den Themen machen. Ich finde es immer hochspannend, wenn ich
mich mit Ihnen darüber unterhalten kann. Zum Abschluss vielleicht nochmal: Wir
haben sehr lange über viele Punkte gesprochen. Was sind aus Ihrer Sicht drei
wichtige Dinge, die Sie unseren Hörerinnen und Hörern mitgeben würden für den
klinischen Alltag?
Was sind aus Ihrer Sicht drei wichtige Dinge für den klinischen
Alltag?
Tobias
Welte: Wenn ich die drei wichtigsten Dinge
zusammenfasse, dann Punkt eins: die Pneumonie ist eine schwere Erkrankung, an
der man sterben kann, die Pneumonie hat Folgen für andere Erkrankungen. Wir
haben über das kardiovaskuläre Risiko geredet, aber es gibt scheinbar auch ein
erhöhtes Diabetes-Risiko. Es gibt ein Risiko für die Verschlechterung der
Nierenfunktion und deshalb sollte man hier aufmerksam sein, ein gutes
Risk-Assessment machen, eine gute Überwachung der Vitalparameter. Ich habe die
Sauerstoffsättigung hier angeführt. Mein zweiter Punkt ist: eine gute Strategie
in der Antibiotikabehandlung. Die sollte auf Krankenhaus Level festgelegt
werden und mit dem Antibiotic Stewardship entsprechend der Resistenzsituation
des Krankenhauses auch abgesprochen werden. Mein dritter Punkt ist mein
wichtigstes Thema im Moment: wir müssen die Impfprogramme intensivieren und
alle für eine bessere Impfadhärenz in Deutschland kämpfen.
Mathias
Pletz: Vielen herzlichen Dank, Herr Welte!
Ich hoffe, es hören auch viele Menschen zu, die als Multiplikatoren dienen,
weil das waren auch gute politische Ideen für eine Verbesserung der Struktur
des deutschen Gesundheitswesens. Wir haben das Thema wirklich erschöpfend
behandelt. Vor allen Dingen haben wir die ganzen kontroversen Dinge
angesprochen. Wir haben über Überwachung gesprochen, wir haben über
Mikrobiologie und lange über Impfungen gesprochen, wir haben über Virostatika
und Steroide gesprochen und viele Studien auch diskutiert. Die werden wir in
die Shownotes stellen. Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörern vielen Dank für
Ihr Interesse. Bleiben Sie uns treu! Sie bekommen auch CME-Punkte, wenn Sie die
Fragen beantworten und wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, würde ich mich
freuen, wenn Sie es tun. Wir freuen uns auch über Feedback. Ich wünsche Ihnen
noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim Versorgen ihrer Patienten und viele
herzliche Grüße nach Hannover, lieber Herr Welte!
Tobias
Welte: Vielen Dank Herr Pletz und
Gratulation zu dieser tollen Aktivität!
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Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast
des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört
haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung
oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in
den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen
wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!
Ihr Team von InfectoPharm.
Referenzen
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Ewig S et al. Thorax 2015; 70(6): 551-8. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2014-206744
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Sprecher: Das war der infektiologische Klinik‐Podcast des consilium infectiorum. Vielen Dank, dass Sie reingehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an klinik@infectopharm.com. Die E‐Mail‐Adresse finden Sie auch in den Shownotes. Empfehlen Sie den Podcast gerne Ihren Kollegen, denn Wissen wirkt, wenn man es teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge!
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